WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
На правах рукописи

БОГУШ

АНТОНИНА ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРИ ОПРЕАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пичугин Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Курапеев Илья Семенович

доктор медицинских наук профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____» _____________ 2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «____» ______________ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Различная степень дисфункции миокарда после операций с искусственным кровообращением возникает в 100 % случаев, занимая ведущее положение в структуре осложнений и летальности данной категории больных (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989; Чернов С. А., 2002). Нарушение функционального состояния миокарда может сохраняться до 48 часов, что особенно характерно для больных с исходно сниженными функциональными резервами сердца, и требует проведения активной интенсивной терапии ОСН (Kaplan J. et al., 1992).

Диагностика данного состояния проводится на основе анализа основных параметров гемодинамики и сократительной функции миокарда, полученных путем мониторинга. Однако широкое применение неинвазивных методов диагностики сдерживается их недостаточной информативностью и отсутствием возможности постоянного мониторинга показателей сократительной функции миокарда. В связи с этим, изучение возможностей нового неинвазивного монитора центральной гемодинамики «Hemosonic 100» для диагностики и контроля эффективности интенсивной терапии ОНК у пациентов, оперированных на открытом сердце, является актуальным.

Перспективным представляется использование в комплексе интенсивной терапии препаратов метаболического действия и антиоксидантов, способных повлиять на звенья патогенеза миокардиальной дисфункции (Голиков А.П. и соавт., 2003). Эти препараты обеспечивают уменьшение потребности ишемизированного миокарда в кислороде за счет оптимизации энергообмена путем уменьшения окисления жирных кислот в митохондриях и стимуляции гликолиза, требующего меньшее количество молекул кислорода (Lopashuk G., Kozak R., 1998).

Цель исследования совершенствование методов ранней диагностики и оптимизация интенсивной терапии острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда путем дифференцированного подхода к оценке изменений центральной гемодинамики с использованием метода транс-эзофагеальной доплерографии.

Основные задачи исследования

  1. Изучить характер изменений основных показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда с применением метода трансэзофагеальной доплерографии и выделить основные типы их нарушений во время и после операций аортокоронарного шунтирования.
  2. Разработать дифференцированные подходы к проведению интенсивной терапии острых нарушений кровообращения с оценкой их эффективности неинвазивным методом.
  3. Оценить эффективность применения цитофлавина и мексикора в профилактике и лечении острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Использование метода трансэзофагеальной доплерографии позволяет выделить основные типы нарушений кровообращения у больных, оперированных на открытом сердце и, в соответствии с результатами диагностики, оптимизировать интенсивную терапию ОНК.
  2. Применение цитофлавина в комплексе интенсивной терапии ОНК уменьшает выраженность нарушений кровообращения у больных с низкой сократительной функцией миокарда.
  3. Применение мексикора целесообразно для профилактики развития острой сердечной недостаточности в постперфузионном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность использования метода трансэзофагеальной доплерографии с целью неинвазивной диагностики острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда. Выделены группы больных с ведущим патофизиологическим синдромом развития ОНК. Разработан способ оптимизации интенсивной терапии ОНК.

Теоретически обоснована и клинически доказана эффективность применения цитофлавина как компонента интенсивной терапии острой сердечной недостаточности у больных после кардиохирургических вмешательств и исследована эффективность использования мексикора в комплексе анестезиологического пособия у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Показано позитивное влияние данных препаратов на сократительную функцию миокарда после операции и на качество восстановления пациентов после анестезии.

Практическая значимость работы

Усовершенствованный метод неинвазивной диагностики ОНК с использованием метода трансэзофагеальной доплерографии позволяет контролировать основные показатели сократительной функции миокарда и параметры центральной гемодинамики в режиме реального времени и давать эффективную оценку проводимому лечению ОНК.

Использование в комплексе интенсивной терапии ОНК цитофлавина и мексикора позволяет уменьшить проявления недостаточности кровообращения.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. С непосредственным участием автора проведен ближайший послеоперационный период у большинства больных, включенных в исследование, проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IX Всероссийском съезде сердечно – сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.); XI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМЦ с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007 г.); II Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008); VI Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям РОСЭКТ (Санкт Петербург, 2008 г.); ежегодной XII научно – практической конференции «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2008 г.); заседании Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно – сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), в учебный процесс кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Россдрава».

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 161 машинописной странице и содержит 32 таблицы, 16 рисунков. Список литературы включает 57 отечественных и 68 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 85 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение ИБС с апреля 2004 г. по февраль 2008 г. в ГУ «СККБ» г. Н. Новгорода. Операции с искусственным кровообращением перенесли 80 человек (94,1% всех КШ). КШ без ИК с использованием системы стабилизации миокарда «Octopus» произведено 5 больным (5,9% всех КШ).

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

Характеристика больных

Количество больных

Пол

81 мужчина (95,29 %)

4 женщины (4,71 %)

Средний возраст

53,46 ± 0,77

Функциональный класс стенокардии по CSS:

II ФК

III ФК

IV ФК

8 (9,41 %)

67 (78,82 %)

10 (11,77 %)

Стадия ХСН по Стражеско – Василенко:

Н 0

Н I

Н II А

Н II Б

20 (23,53 %)

40 (47,06 %)

22 (25,88 %)

3 (3,53 %)

Число ОИМ в анамнезе; из них:

  • Q – ОИМ
  • повторные ОИМ

61 (71,76 %)

43 (50,59 %)

23 (27,06 %)

Средняя ФВ левого желудочка по данным ЭХО – КГ (%)

48,61 ± 0,88 %

Число больных с ФВ < 40 %

18 (21,18 %)

Коэффициент реваскуляризации: КШ с ИК

КШ без ИК

3,45

1,8

Среднее время ИК (мин)

82,66 ± 2,19

Среднее время пережатия аорты (мин)

58,36 ± 1,88

В процессе исследования больные разделены на следующие группы:

  • 55 человек, получавших ИТ ОНК, обследовано с помощью монитора центральной гемодинамики «Hemosonic 100»,
  • 20 человек, оперированных в условиях ИК, получавших в комплексе послеоперационной ИТ ОНК цитофлавин. Препарат вводился в дозе 20 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы в/в со скоростью 200 мл/ч.
  • 10 человек, оперированных в условиях ИК, получавших в комплексе анестезиологического пособия мексикор. Введение мексикора проводили по следующей схеме: 300 мг в/в после вводного наркоза, 600 мг в/в перед началом ИК, 600 мг в венозную магистраль аппарата ИК перед открытием аорты.

Контрольная группа для сравнения – 29 человек – была выделена из числа первых 55 пациентов. Критериями исключения служили развитие у больных тяжелых периоперационных осложнений и операции на работающем сердце.

Неинвазивная диагностика параметров центральной гемодинамики осуществлялась с помощью монитора «Hemosonic 100». Принцип его действия основан на одновременном независимом ультразвуковом измерении площади сечения аорты и скорости кровотока, что возможно благодаря наличию двух ультразвуковых датчиков, расположенных на трансэзофагеальном зонде, вводимом пациенту через нос или через рот. Автоматически, в режиме реального времени монитор измеряет 5 показателей и рассчитывает дополнительно 9 параметров центральной гемодинамики. Капсула датчиков содержит пьезо – электрические датчики. Частота ультразвукового датчика – 10 МГц, датчика Доплера – 5 МГц. Каждый датчик представляет собой одновременно излучатель и приемник. Диаметр аорты измеряется в режиме М – Эхо, в это время доплеровский датчик измеряет скорость кровотока в аорте. Глубина введения зонда в среднем составляет 35 см от резцов, может быть определена индивидуально измерением расстояния от III межреберья парастернально, что соответствует уровню грудных позвонков Th5 – Th6. Топографически, аорта и пищевод в этом месте располагаются параллельно друг другу на протяжении примерно 5 см.

Вручную, с заданным пользователем интервалом обновления, водится величина среднего артериального давления (МАР).

Монитор в режиме реального времени определяет:

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»