WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

К 3 суткам заболевания содержание МДА оставалось на высоких цифрах и даже с тенденцией к росту (17,8 ± 2,6). К 5 суткам (конец ферментативной фазы) сохранялись высокие цифры МДА - 16,8 ±1,4 нмоль/мл. К 7 суткам (реактивная фаза)

интенсивность ПОЛ несколько снижалась, но цифры МДА были все еще высокими - 12,1±0,9 нмоль/мл, к 10 суткам 10,1 ± 1,3 нмоль/мл, статистически достоверно выше по отношению к контролю (Р<0,05). Нормализация процессов ПОЛ прослеживалась только к 15 суткам, то есть к концу реактивной фазы (Рис.1)

Рис 1. Динамика МДА при ОДП (по оси абсцисс – периоды наблюдений, по си ординат – значения МДА в нмоль/мл)

Обращает на себя внимание, что по мере вовлечения в патологический процесс новых клеточных структур, наряду с увеличением концентрации продуктов ПОЛ (МДА) возрастают и нарушения функциональной активности антиокислительной системы (АОС). По нашим данным показатели восстановленного глютатиона к 5 суткам снижались до 0,28±0,07 мкмоль/мл. Несколько повышалось, но оставалось значительно ниже контроля к 7 суткам заболевания (реактивная фаза) - 0,45 ± 0,025 мкмоль/мл. Сохранялись низкие значения восстановленного глютатиона и к 10 суткам – 0,51±0,03 мкмоль/мл, вплоть до 15 суток (конец реактивной фазы) 0,6±0,02 мкмоль/мл, то есть на протяжении всей ферментативной и реактивной фаз ОДП (Рис.2).

Рис 2. Динамика восстановленного глютатиона (ГSH) при остром деструктивном панкреатите в ферментативной и реактивной фазах ОДП.

Таким образом, в ферментативной и начальной стадии реактивной фаз острого деструктивного панкреатита резко возрастают процессы ПОЛ, которые протекают в условиях снижения антиоксидантной защиты с постепенной нормализацией ПОЛ к концу реактивной фазы, а показатели восстановленного глютатиона к 15 суткам от момента развития ОДП остаются еще ниже нормальных значений.

Определенный интерес представляет сравнительный анализ этих процессов в группах оперированных больных, из которых лапароскопически оперированы 15, лапаротомным доступом – 7.

В 1 сутки послеоперационного периода при лапароскопических операциях ( или на 4 сутки от момента развития ОДП) показатели МДА были на цифрах 16,2 ± 1,8 нмоль/мл, что достоверно выше по отношению к группе здоровых лиц (7,8 ± 0,65 нмоль/мл) и статистически недостоверно по отношению к группе неоперированных (17,8 ± 2,6 нмоль/мл) и оперированных традиционно лапаротомным доступом (18,6 ± 2,3 нмоль/мл) (Р >0,05). К 4 суткам послеоперационного периода, или на 7 сутки развития ОДП (реактивная фаза), ситуация принципиально менялась. Показатели МДА в группе лиц, оперированных лапароскопически составляли 17,6 ± 2,1 нмоль/мл, в то время как при лапаротомном доступе они были на цифрах 10,9 ± 1,7 нмоль/мл (р‹ 0,05). В обеих группах нарастание процессов ПОЛ происходило в условиях снижения антиоксидазной защиты. В группе, оперированных лапароскопически, показатели восстановленного глютатиона были 0,38 ± 0,05 мкмоль/мл, при лапаротомии 0,3 ± 0,06 мкмоль/мл. Разница недостоверна (р › 0,05), но по сравнению со здоровыми лицами она очевидна - 0,83 ± 0,06 мкмоль/мл (р ‹ 0,05). К 15 суткам состояние ПОЛ и антиоксидазной защиты выравнивалось: МДА при лапароскопических операциях был на цифрах: 7,8 ± 1,2 нмоль/мл, при лапаротомном доступе: 8,6 ± 1,7 нмоль/мл (р › 0,05) ; показатели восстановленного глютатиона в 1 группе – 0,6± 0,07 мкмоль/мл, во второй 0,93 ± 0,09 мкмоль/мл (Р ‹ 0,05).

Следовательно, после лапароскопических вмешательств, по сравнению с традиционными операциями из лапаротомного доступа, наблюдается более длительное повышение перекисных процессов, протекающих на фоне снижения антиоксидазной защиты, что требует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде.

Исследования, касающиеся изучения причин инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в реактивной фазе ОП выполнены на основании анализа лечения больных ОДП в ферментативной фазе.

При исследовании роли пареза желудочно-кишечного тракта в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, учитывалась его продолжительность и степень выраженности, которую оценивали по суточному обьему желудочного содержимого. Было установлено, что более длительный парез наблюдался в группе больных с тяжелым панкреатитом, средние значения которого составляли 4,2±1,48 суток, в то время как при ОП средней тяжести он продолжался в среднем 2,3 ±1,24 суток, что статистически достоверно отличало его от группы больных с тяжелым ОДП (Р<0,05). Средние значения суточного обьема желудочного содержимого в группе больных с тяжелым панкреатитом почти в 2,5 раза превышали таковые у больных с ОП средней тяжести.

Подтверждением факта инфицированности забрюшинной клетчатки из просвета кишечника явились результаты микробиологического исследования, где в большинстве случаев высевалась E.Coli. Анаэробное инфицирование не наблюдалось ни в одном случае в ферментативной фазе и только в 2-х случаях из 16 обследованных в реактивной фазе. Анаэробная микрофлора сопровождалась развитием распространенных некротических целлюлитов забрюшинной клетчатки с этапными некрэктомиями, начиная с реактивной фазы ОДП. В подавляющем большинстве случаев анаэробная инфекция развивалась в более поздние периоды - на стадии секвестрации.

При оценке роли функционального состояния печени было установлено, что при ОДП почти у половины больных (45,2%) наблюдается снижение ее функции различной степени выраженности. Компенсированная стадия печеночной недостаточности диагностирована у 30,7%, субкомпенсированная у 10%, декомпенсированная у 4,4% пациентов. Терминальной стадии не наблюдалось ни в одном случае. В реактивной фазе частота гнойных осложнений в рассматриваемых группах больных соответственно была на цифрах: 2,85%; 34,8% и 60%. Таким образом, прослеживается совершенно четкая корреляция частоты развития гнойных осложнений в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности. Особенно ярко это прослеживалось в более позднем периоде – на стадии секвестрации, где при компенсированной стадии удельный вес гнойных осложнений составлял 22,9%, при субкомпенсированной – 34,8% и при декомпенсированной – 80%.

В оценке различных способов оперативного лечения, определяющих особенности течения ОДП в реактивной фазе сравнивались две группы больных: 1- контрольная, оперированные лапаротомным доступом в ферментативной фазе (63 больных); основная группа (2) – оперированные лапароскопически в этом же периоде (105 больных). Основная цель оперативного вмешательства в ферментативной фазе, независимо от способа выполнения – это удаление токсичного экссудата из брюшной полости, забрюшинного пространства, адекватное дренирование зон его скопления и по показаниям вмешательства на желчных путях.

Сравнительный анализ двух способов лечения показал, что ранняя лапаротомия при­водит к увеличению сроков гастростаза и пареза кишечника. Длительность пареза желудочно-кишечного тракта увеличивалась в среднем на 3 суток по сравнению с эндовидеохирургическими вмешательствами. Частота гнойно-некротических осложнений была пря­мо пропорциональна степени его выраженности. Нагноение возникло у 10,3% пациентов с ОДП средней тяжести, которым производилась лапаротомия на ранних стадиях, и у 57,1% оперированных больных с тяжелым ОДП.

После лапароскопических вмешательств ГНО в реактивной фазе развились только у 5 (4,8%), в то время как в контрольной у 11 (17,5%). Разница в частоте гнойных осложнений прослеживалась и на стадии секвестрации, соответственно: 14,3% и 46,03%, что отразилась и на исходах заболевания. Летальность в основной группе была 10,5%, в контрольной – 19,04%.

Следовательно, применение малоинвазивных вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП - реальная возможность снижения частоты ГНО в реактивной фазе.

Таким образом, основными факторами, определяющими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе следует отнести : синдром кишечной недостаточности, проявляюшийся выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, печеночную недостаточность и открытые операции в ферментативной фазе ОДП.

Эффективность антибиотикотерапии, в плане профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, оценивали по частоте гнойных осложнений в реактивной фазе. Исследования проводились в двух группах больных, у которых не было выраженного пареза кишечника, признаков печеночной недостаточности и открытых операций. Одна группа получала антибиотики в ферментативной фазе (32 больных), в другой они не использовались (28 человек). Сравнительный анализ частоты развития гнойных осложнений в реактивной фазе не выявил преимуществ антибактериальной терапии в раннем периоде ОДП. Признаки инфицирования очагов некроза, потребовавшие оперативного лечения в реактивной фазе были отмечены по одному случаю в каждой группе.

Исходя из выше изложенного, следует, что раннее применение антибиотиков в ферментативной фазе ОДП с целью профилактики гнойных осложнений в последующих периодах должно быть дифференцированным. В ферментативной фазе антибактериальная терапия оправдана в тех случаях, когда у больных ОДП, в этом периоде, имеются признаки выраженного пареза желудочно-кишечного тракта, явления печеночной недостаточности, или если им в этом периоде выполнялись открытые оперативные вмешательства. При отсутствии этих признаков, профилактическая антибактериальная терапия не оправдана.

Из 228 оперированных больных ОДП, в реактивной фазе оперировано только 16 человек (7%). Из этого следует, что основным видом лечения на этой стадии является консервативная терапия. На этой стадии антисекреторная и антиферментная терапия уже не актуальны, поскольку панкреонекроз уже сформировался в ферментативной фазе.

Основным компонентом в комплексной консервативной терапии этого периода являются антибиотики. Как показал анализ микрофлоры у этого контингента больных, основными ее представителями были: E. Coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp. Исследование чувствительности указанной микрофлоры к антибиотикам показал, что наиболее эффективными из них были цефалоспорины 3-4 поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим), хинолоны 2 поколения - фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбапинемы (максипим, тиенам). Несмотря на небольшой удельный вес анаэробной микрофлоры, высеваемой в реактивной фазе (12,5 %), антибактериальная терапия в этом периоде должна быть усилена препаратами, эффективными по отношению к анаэробам (метронидазол). Следует отметить, что использование даже карбапинемов на ранних стадиях ОДП не всегда предупреждает развитие гнойных осложнений на стадии секвестрации и в случае их развития на поздних стадиях, как правило, нет резервов для эффективной антибактериальной терапии. Мы пришли к выводу, что карбапинемы следует оставить в качестве антибиотиков резерва.

Важным компонентом консервативной терапии в реактивной фазе являются антиоксиданты. С этой целью проведена оценка эффективности аскорбиновой кислоты, унитиола и тиосульфата натрия. После предварительного исследования уровня малонового диальдегида и восстановленного глютатиона препараты вводились в следующих дозировках внутривенно: 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 10 мг/кг массы больного; 5% раствор унитиола 25 мг/кг; тиосульфат натрия 150 мг/кг. Через 1 час после инфузии производился повторный анализ уровня ПОЛ и антиоксидантной защиты. Статистически достоверные значения положительного результата получены только при использовании аскобиновой кислоты и унитиола.

Показаниями к оперативному лечению ОДП в реактивной фазе являлись гнойные осложнения ОП и тяжелая интоксикация на почве деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, требующая некрэктомии. Основными критериями, определяющими показания к операции в этом периоде были: тяжелая эндогенная интоксикация, лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, даже при отсутствии жидкостных скоплений по данным УЗИ или КТ. При геморрагических, или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некрэктомия была выполнимой уже на 10-12 сутки от момента развития ОП.

ВЫВОДЫ

  1. Реактивная фаза ОДП занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом, а при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического – ранней секвестрацией.
  2. В реактивной фазе ОДП сохраняется повышение перекисного окисления липидов, протекающее на фоне снижения антиоксидантной защиты. Нормализация этих процессов заканчивается к 15 суткам от момента развития ОДП.
  3. Основными факторами, определящими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, являются: выраженный и продолжительный парез желудочнокишечного тракта, снижение функции печени и открытые операции на ранней стадии ОДП. При наличии этих признаков показана профилактическая антибактериальная терапия. При их отсутствии - профилактическая антибактериальная терапия, проводимая в ферментативной фазе ОДП существенно не отражается на частоте развития гнойных осложнений в реактивной его фазе.
  4. Применение лапароскопических вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП снижает частоту гнойных осложнений в реактивной фазе на 12,7 %.
  5. Показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротические целлюлиты забрюшинной клетчатки с клиникой тяжелой эндогенной интоксикации. Частота оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП находится в прямой зависимости от тактики ведения больных на ранней стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная и антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или хинолоны II поколения (фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Карбапенемы, как препараты резерва целесообразны на стадии септической секвестрации

2. Лапаротомия на второй неделе ОДП показана при: инфицированном панкреонекрозе, инфицированных некротических целлюлитах забрюшинной клетчатки, гнойном оментобурсите.

3. Критериями, определяющими показания к операции в реактивной фазе, следует считать: сохранение температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие по данным УЗИ или КТ жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости и (или) в сальниковой сумке.

4. При геморрагических и смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента, некрэктомия целесообразна уже в реактивной фазе.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»