WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

АЛИЕВ

Анар Яшасын оглы

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕАКТИВНОЙ ФАЗЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ЭТОЙ СТАДИИ

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр

Дмитриевич

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе” Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Защита диссертации состоится « « 2009 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « « 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт ( Шалимов С.А. c cоавт., 1990; Решетников Е.А. c cоавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Huang Z.Q., 1992; Takeda K. et al.; 1998). В группе лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, удельный вес этой патологии колеблется от 8% до 28% (Ермолов А.С. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda K. et al.; 1998). В стационарах Санкт-Петербурга за период 1993-2002 г.г. абсолютное число больных острым панкреатитом увеличилось более чем в два раза, а начиная с 2000 г., ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости (Борисов А.Е. и соавт., 2000). По данным С.Ф Багненко и соавт. (2004) данная тенденция сохраняется и в последние годы.

Общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6%, в то время как летальность от деструктивных его форм за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 25% ( Решетников Е.А. с соавт., 1998; Lankisch P.Q. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998).

Несмотря на активный интерес к этой проблеме, до сих пор нет окончательного представления, как по патогенезу этого заболевания, так и по тактике его лечения.

На протяжении последнего столетия постулируется положение о ферментативном самопериваривании ПЖ при панкреонекрозе, однако это не объясняет всех пусковых механизмов автолиза клеточных структур ПЖ.

В последнее время активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, в частности роль окислительного стресса и необходимость лечения этой патологии антиоксидантами ( Шугаев А.И., 1989; Толстой А.Д., 2000; Sanfey H. et al., 1985; Dabrowski A., Chwiecko M., 1990; Nonaka A. et al., 1991; Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Virlos I.T. et al., 2003; Dib M. et al., 2003). Однако, до сих пор нет окончательного представления о роли свободнорадикальных форм кислорода и состоянии антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП, не определено место хирургических методов лечения (малоинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе (Толстой А.Д., 1997; Краснорогов В.Б. c cоавт., 1998; Решетников Е.А. c cоавт., 1998; Beger H.G. et al., 1992; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998). Нерешенной проблемой в панкреатологии остается и профилактика гнойных осложнений (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Мамакеев М.М. c cоавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Watanabe S., 1998.

Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: Определитьосновные факторы патогенеза острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе, определяющие дальнейшее течение заболевания, и улучшить результаты лечения больных в реактивной фазе.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной и реактивной фазах ОДП.

  1. Определить целесообразность антибактериальной терапии на ранней стадии для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
  2. Оценить роль пареза желудочно-кишечного тракта, функционального состояния печени и способов оперативного лечения на стадии ферментной токсемии, в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
  3. Разработать тактический алгоритм в лечении больных ОДП в реактивной фазе.

Новизна исследования

Установлено, что в реактивной фазе ОДП сохраняется повышение процессов перекисного окисления липидов, протекающих на фоне снижения антиоксидантной защиты, нормализация которых происходит только к концу второй недели от момента разития ОП.

Доказано, что основными факторами, определяющими особенности течения ОДП в реактивной фазе являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые оперативные вмешательства на ранней стадии. При наличии этих признаков возрастает число гнойных осложнений. При их отсутствии - профилактическая антибактериальная терапия на ранней стадии ОДП существенно не влияет на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе

Практическая значимость полученных результатов

Установлено, что в комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная терапия.

Доказано, что показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротические целлюлиты.

Установлено, что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр- секвестрэктомия выполнима уже в реактивной фазе.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита сохраняются повышенными процессы перекисного окисления липидов н снижение антиоксидантной защиты.
  2. Основными факторами, влияющими на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита, являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые операции в ферментативной фазе. При отсутствии этих признаков профилактическая антибиотикотерапия в ферментативной фазе существенно не влияет на частоту гнойных осложнений в реактивной фазе.
  3. Показаниями к оперативному лечению острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротичесие целлюлиты с эндогенной интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, проведен математический анализ и обработка фактического материала.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности», доложены на научно-практической конференции ««Современные проблемы хирургии» (СПб.- 2007г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2008» (СПб.- 2008г.).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО CПб МАПО.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 – в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 118 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 260 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 86 лет. Иэ 260 больных ОДП, консервативная терапия применялась у 32, оперативному лечению подвергнуто 228.

126 (50,8%) поступивших больных страдали сопутствующими заболеваниями. По степени тяжести ОДП больных подразделяли на три подгруппы: с легким (30), среднетяжелым (152) и тяжелым ОП (78). Для объективизации оценки тяжести ОП применялась система прогноза тяжести ОП А.Д.Толстого.

Для унификации диагноза при составлении репрезентативных групп больных была использована классификация ОП предложенная А.И. Шугаевым (1989), основанная на локализации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений.

В оценке реактивной фазы ОДП учитывались временной интервал – 6-14 сутки от момента развития ОП и клинические проявления-парапанкреальный инфильтрат. Для оценки функции печени при ОДП использовалась четырехстепенная классификация печеночной недостаточности, разработанная на кафедре, в основу которой положена концентрация билирубина и клинические проявления ПН. Классификация включает 4 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и терминальную.

Все больные обследованы в условиях стационара по комплексной программе. Наряду с общепринятым клиническим обследованием, включающим анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, местных изменений и показателей гомеостаза (частота пульса, дыхания, величина артериального давления, клеточный состав крови), проводились целенаправленные бактериологические исследования. Выбор методов определялся задачами работы в целях объективизации оценки тяжести заболевания, степени интоксикации, состояния органов и систем, результатов лечения

Лабораторная диагностика

Состояние интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы оценивали по уровням малонового диальдегида и восстановленного глютатиона. Концентрацию МДА определяли по методам, предложенным Майоре А.Я. и Берман Э.С. в модификации Гаврилова В.Б. и др. (1987). Концентрацию восстановленного глютатиона в крови определяли с использованием 5,5-дитиобис (2-нитробензойной) кислоты (ДТНБ) по методу G.L. Ellman (1958) в модификации E. Beitler, O. Duron, B.N.Kelly (1963).

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и лечения: в 1-3- 5 – 7 – 10 -15-е сутки от момента развития ОП.

Для бактериологического исследования использовались: выпот из брюшной полости, пунктаты забрюшинной клетчатки и полостей абсцессов, некротизированная ткань. Материалы исследовались микроскопическими и культуральными методами. Для световой микроскопии из материала готовился мазок на стекле с окрашиванием по Грамму. Для люминесцентной микроскопии готовился дополнительный мазок с окрашиванием акридин-оранжем. При микроскопии определялась морфология микроорганизмов, их отношение к окраске по Грамму, наличие спор, капсулы, тенденция к образованию цепочек.

Остальные биохимические методы исследования проводились по унифицированным методикам.

Инструментальные методы диагностики и лечения

УЗИ проводилось у всех больных на аппарате «Aloka SSD-260» в режиме «реального времени» с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 МГц.

Для верификации осложнений (пневмония, ОРДС, реактивный плеврит и др.) и дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями выполнялись рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости.

О степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта судили по суточному обьему желудочного содержимого.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике.

Эндоскопию выполняли аппаратом «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой.

С диагностической и лечебной целью применяли лапароскопию с использованием эндовидеохирургической техники. Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение [Юнкеров В.И. и др., 1998]. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Процессы перекисного окисления липидов и уровень антиоксидантной защиты при ОДП изучены у 38 больных в ферментативной и реактивной фазах. Контрольной была группа из 12 здоровых людей.

Уже в первые сутки от начала развития ОДП, содержание МДА было 16,8±2,4 нмоль/мл, что достоверно выше по сравнению с группой здоровых людей, у которых он был на цифрах: 7,8±0,65 нмоль/мл (Р<0,05).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»