WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ

Намаз Юсиф оглы

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ

И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ:

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

14.00.18 – Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Микиртумов Борис Емельянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Софронов Александр Генрихович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Горбунов Г.Н.

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% (Gustafson Y. et al., 1988; Kamitani K. et al., 2003).Очевидно, такой значительный разброс показателей обусловлен недостатком единообразия и четкости в выявлении и документировании симптомов делирия. Интерес к изучению этого послеоперационного осложнения не только не уменьшается, но и постоянно возрастает, свидетельством чему является значительное число зарубежных работ, опубликованных в последние годы. В качестве факторов риска указывают на пожилой возраст (Papaioannou A. et al., 2005; Aldemir M. et al., 2001; Santos F.S. et al., 2004, Saeki S. 2004), вид анестезии (общая или регионарная – Rasmussen L.S. et al., 2003; Edelstein D.M. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Yildizeli B. et al., 2005), гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы (Hiramatsu Y., 1991), гипонатриемию (Aldemir М. et al., 2001; Kumar S., Uthamalingam S., 2004;), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем – Papaioannou A. et al., 2005; Meyer J.S., 1988; Yamagata K. et al., 2005), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет (Gambert S.R. et al., 1984; Bickel H. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Wang S.G. et al., 2004; Bickel H. et al., 2004), длительность оперативного вмешательства (Yasuko Y. et al., 2004; Yamagata K. et al., 2005; Rasmussen H. et al., 1998; Savageau J.A. et al., 1982; Lepouse C. et al., 2006) и т.д. Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего – спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.

Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций (Шамуров Ю.С., 1993; Александрова Е.А. и соавт., 1995; Малиновский Н.Н. и соавт., 2000). К сожалению, однако, исследований в этой области, пограничной между анестезиологией, интенсивной терапией и психиатрией, довольно мало, что оставляет открытыми многочисленные проблемы.

Цель исследования

Повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций у пожилых пациентов за счет профилактики послеоперационного делирия на основе изучения предпосылок и факторов риска его развития.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития и структуру послеоперационного делирия у пожилых пациентов различного хирургического профиля.

2. Изучить динамику когнитивных функций в послеоперационном периоде и ее зависимость от выбора метода анестезии у больных, избежавших развития делирия.

3. Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного делирия с демографическими и социальными факторами, пре-морбидным фоном, характером и течением операции, анестезии и послеоперационного периода.

4. Исследовать возможности профилактики послеоперационного делирия на основе управления выявленными факторами риска.

Научная новизна

В результате изучения влияния на развитие послеоперационного делирия широкого спектра показателей, предпринятого впервые в отечественной литературе, выявлены статистически значимые факторы риска данного осложнения, носящие частично управляемый характер, и опровергнута устойчивая взаимосвязь развития делирия с целым рядом описанных ранее факторов. Впервые в качестве потенциального фактора риска показана роль эпидурального послеоперационного обезболивания. Впервые установлена возможность эффективной профилактики развития делирия путем внесения в состав послеоперационной инфузионной терапии целенаправленной коррекции, направленной на недопущение гипернатриемии.

Практическая значимость

Показаны распространенность и клиническое значение острых помрачений сознания и нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. Разработаны и проверены в клинике с точки зрения их эффективности практические меры, направленные на предупреждение и своевременное распознавание делирия и когнитивных нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных в послеоперационном периоде с развитием делирия достоверно связаны лейкоцитоз в периферической крови, гипернатриемия и эпидуральное обезболивание; при этом целенаправленное поддержание нормального уровня натрия плазмы значимо снижает риск этого осложнения.

2. Связь пола, возраста, вредных привычек, уровня образования, сопутствующей патологии, вида и продолжительность анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузии с развитием делирия не носит постоянного характера.

3. Независимо от развития послеоперационного делирия, оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией или регионарной анестезией на фоне медикаментозной седации, приводит у пожилых больных к значимому и продолжительному угнетению когнитивных функций.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (май 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «II Беломорский симпозиум» (Архангельск, июнь 2007 г.), 513-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (октябрь 2007 г.), V Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, май 2008 г.), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них две – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 14 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения задач работы было исследовано 130 пациентов в возрасте от 65 до 90 лет, которые получали плановое хирургическое лечение в условиях общей, регионарной и комбинированной анестезии на базе Санкт-петербургского госпиталя для ветеранов войн и в РНИИТО имени Р.Р. Вредена в период с 2005 по 2008 год.

В соответствии с поставленными целью и задачами, наше исследование состояло из двух этапов. Первый из них, выполненный на основной (обучающей) выборке в количестве 100 пациентов, был посвящен поиску факторов риска развития послеоперационного делирия с тем, чтобы попытаться минимизировать риск путем управления ими. Второй этап, призванный оценить возможность профилактики послеоперационного делирия у рассматриваемой категории пациентов, потребовал анализа дополнительной выборки в количестве 30 больных.

Критериями включения в исследование были (1) хирургический профиль пациентов, (2) возраст от 65 до 90 лет и (3) необходимость плановой операции.

Критериями исключения считались (1) наличие в анамнезе психических заболеваний, (2) состояние деменции, (3) прием психотропных препаратов, (4) черепно-мозговая травма, (5) алкогольное опьянение и (6) кардио- и нейрохирургические операции.

Для исключения деменции всех больных до операции тестировали с помощью опросника MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Для наблюдения в динамике за изменениями показателей всем больным, включенным в исследование, тестирование по MMSE проводилось также в первые, четвертые и седьмые сутки после операции. Диагноз делирия в послеоперационном периоде устанавливали на основе опроса исходя из диагностических критериев МКБ–10 и DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) и верифицировали консультацией психиатра.

В зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на три подгруппы – общей, регионарной и комбинированной анестезии. Премедикация перед операцией у всех больных проводилась однотипно с применением препаратов бензодиазепинового ряда. Общая анестезия включала индукцию пропофолом в дозе 1,5–2,5 мгкг–1 с поддержанием ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1). Анальгезия осуществлялась фракционным введением фентанила, миоплегия для интубации трахеи обеспечивалась сукцинилхолином (2 мгкг–1), продленный нейромышечный блок – ардуаном в стандартных дозировках. ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции (РаСО2 35–37 мм рт. ст.). Выбор регионарных блокад включал спинальную, эпидуральную и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Для спинальной анестезии использовался 0,5% раствор бупивакаина, при проведении эпидуральных блокад с катетеризацией эпидурального пространства интраоперационно использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина. Комбинация общей и регионарной анестезии предполагала, что гипнотический компонент обеспечивался ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1) через эндотрахеальную трубку на фоне миоплегии и ИВЛ, а анальгетический – только эпидуральной блокадой. Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее клинические, биохимические и инструментальные исследования.

По возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии, выполненным операциям все подгруппы больных были сопоставимы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика подгрупп пациентов по видам анестезии

Показатели

Количество больных

Общая

(n = 28)

Регионарная

(n = 56)

Комбини-рованная

(n = 16)

Мужчины : женщины

12:16

18:38

7:9

Образовательный ценз – да : нет

20: 8

40:16

9:7

Курение – да : нет

4:24

8:48

2:14

Злоупотребление алкоголем – да : нет

7:21

10:46

3:13

Сопутствующая патология:

Сердечно-сосудистые заболевания

28

56

16

Заболевания органов дыхания

16

20

12

Заболевания ЖКТ

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»