WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Информативность

2

3

1

1

Инвазивность

1

2

3

4

Универсальность

3

4

1

2

Стоимость

2

1

3

4

ИТОГО баллов

8

10

8

11

Таким образом, методы мониторинга МОК распределились в следующем порядке убывания предпочтений:

  1. Импедансная кардиография;
  2. Транспульмональная термодилюция;
  3. Методы классической термодилюции и частичной рециркуляции СО2 в замкнутом дыхательном контуре.

Лидирующая позиция в этом списке импедансной кардиографии определяется, как ясно из таблицы, предпочтениями неинвазивности и дешевизны. Поскольку, однако, у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, данный метод неприменим принципиально, его использование в кардиохирургии ограничено лишь так называемыми операциями off-pump или процедурами инвазивной кардиологии.

Чрезвычайно существенным является также ограничение, свойственное методу частичной рециркуляции углекислого газа. Поскольку потребность в мониторинге производительности сердца не отпадает с экстубацией пациента, что особенно актуально на фоне внедрения технологии fast track, применимость этого метода в кардиохирургической клинике ограничена операционным периодом и ситуациями заведомо продленной респираторной поддержки.

Метод классической термодилюции имеет специфические противопоказания, среди которых наиболее существенные ограничения создают полная блокада правой ножки пучка Гиса и операции на клапанах правого сердца.

Наиболее универсальным с позиций возможных ограничений нам представляется метод транспульмональной термодилюции. В сочетании с его наиболее высокой информативностью это позволяет, с нашей точки зрения, считать именно его наиболее предпочтительным у кардиохирургических больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

Алгоритм выбора метода расширенного мониторинга гемодинамики

в кардиохирургии

Выбирая метод расширенного (т.е. превосходящего требования минимального стандарта безопасности) мониторинга кровообращения у кардиохирургического пациента, нужно принять во внимание несколько принципиальных соображений.

Прежде всего, метод мониторинга не должен быть агрессивнее оперативного вмешательства. Так, катетеризация легочной артерии для выполнения ревизии стернотомической раны представляется неадекватным выбором.

Более того, высокая агрессивность оперативного вмешательства сама по себе не является достаточным основанием для выбора высокоинвазивного мониторинга. Так, если не используется ИК (например, при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце), для расширенного мониторинга гемодинамики может быть использована импедансная кардиография.

Таким образом, при формулировании алгоритма выбора мы исходили из нескольких главных позиций:

  1. При выборе методов расширенного гемодинамического мониторинга следует исходить из необходимости получения первичных данных о сердечном выбросе и преднагрузке сердца, поскольку данные о постнагрузке получаются далее расчетным путем.
  2. Выбор допустимой инвазивности мониторинга зависит от агрессивности операции, но не задается ею жестко.
  3. Выбор конкретных методов зависит от использования ИК и от того, интубируется ли трахея (возможность применения метода частичной рециркуляции СО2 для мониторинга выброса и чрезпищеводной ЭхоКГ – для оценки преднагрузки).

При небольших вмешательствах, проводимых без интубации трахеи, может быть рекомендовано использование импедансной кардиографии и мониторирование преднагрузки по данным ЦВД.

При малой агрессивности оперативного вмешательства с интубацией трахеи выбор метода контроля минутного объёма кровообращения делается между импедансной кардиографией и частичной реверсией СО2, а для мониторинга преднагрузки можно использовать транспищеводное ЭхоКГ или ЦВД.

При большом объёме операции без применения искусственного кровообращения возможно применение ИРГТ, классической термодилюции с применением катетера SwanGanz, транспульмональной термодилюции или частичной реверсии углекислого газа. Мониторирование параметров преднагрузки при данном варианте вмешательств возможно проводить по данным ЦВД, ДЗЛА или (при выборе технологии PICCO) ГКДО.

При проведении операций с ИК для контроля параметров сердечного выброса выбор лежит между классической термодилюцией с применением катетера SwanGanz, транспульмональной термодилюцией и технологией частичного возвратного дыхания. Мониторирование параметров преднагрузки можно проводить по данным ЦВД, ДЗЛА или ГКДО.

В графическом виде предлагаемые правила выбора суммированы на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм выбора метода мониторинга.

Необходимо отметить, что во всех перечисленных случаях решающим аргументом в оценке преднагрузки может служить оценка ответа кровообращения (в виде динамики сердечного выброса) на пробную инфузию. Этот факт еще раз подчеркивает решающую роль мониторинга минутного объема кровообращения в системе клинико-физиологической оценки гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития острой циркуляторной недостаточности после операций с искусственным кровообращением достигает более чем половины случаев.

2. Среди патогенетических вариантов острой циркуляторной недостаточности у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, заметно доминирует кардиогенный, а гиповолемический и вазопериферический составляют существенно меньшую долю и встречаются с примерно равной частотой.

3. Предикторами развития острой недостаточности кровообращения являются недостаточность трехстворчатого клапана и прием препаратов, не относящихся к группе сердечно-сосудистых. Ишемическая болезнь или врожденный порок сердца и недостаточность трехстворчатого клапана служат предикторами кардиогенного шока. Коррекция клапанной патологии, прием нитратов и фракция выброса левого желудочка в пределах 41–60% являются прогностическими факторами развития вазопериферического шока. Предикторы гиповолемии среди проанализированных нами факторов отсутствуют.

4. Согласованность результатов измерения сердечного выброса различными методами после перфузии достоверно изменяется, принципиально ограничивая выбор методов мониторинга производительности сердца в кардиохирургии.

5. Наиболее стабильна согласованность результатов измерения производительности сердца методами термодилюции в ее классическом и транспульмональном вариантах, а также частичной рециркуляции углекислого газа. Реография, результаты которой до искусственного кровообращения хорошо совпадают с релевантными методами, наиболее подвержена влиянию возмущающих факторов перфузии. Метод Фика и метод Симпсона с помощью чреспищеводной эхокардиографии вне зависимости от перфузии демонстрируют наихудшее совпадение с результатами других методов.

6. По совокупности информативности, точности и стоимостных показателей в качестве оптимальных методов расширенного мониторинга гемодинамики при кардиохирургических вмешательствах с искусственным кровообращением должны рассматриваться классическая и транспульмональная термодилюция, а также метод частичной рециркуляции углекислого газа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У кардиохирургических пациентов с недостаточностью трехстворчатого клапана, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, следует обращать внимание на повышенный риск развития кардиогенного варианта острой циркуляторной недостаточности.
  2. У пациентов, систематически принимающих нитропрепараты, возможен повышенный риск развития вазопериферического варианта острой недостаточности кровообращения.
  3. Для расширенного гемодинамического мониторинга у кардиохирургических больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, методами выбора являются катетеризация легочной артерии катетером Swan–Ganz, транспульмональная термодилюция с легочной артериальной волюметрией и частичная рециркуляция углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре.
  4. Выбор между этими тремя методами может основываться на критериях их информативности, инвазивности и стоимости. Наиболее дешевый и наименее инвазивный метод частичной рециркуляции СО2 допускает оценку преднагрузки лишь по динамике производительности сердца на пробную инфузию; кроме того, его применение становится невозможным после экстубации пациента. Наиболее затратный и занимающий промежуточное положение по инвазивности метод транспульмональной термодилюции предоставляет возможность волюметрической оценки преднагрузки. Наиболее инвазивный метод классической термодилюции дает лишь прессометрическую оценку преднагрузки левого сердца.
  5. Расширенный гемодинамический мониторинг у больных, у которых не планируется использование искусственного кровообращения, может быть осуществлен с помощью реографического метода.
  6. Применение метода Фика для гемодинамического мониторинга не может быть рекомендовано в современной кардиохирургической клинике из-за его неудовлетворительной точности.
  7. Применение чрезпищеводной эхокардиографии с расчетом ударного объема по Симпсону для целей оценки производительности сердца не рекомендуется из-за невысокого совпадения результатов с данными релевантных методов. Кроме того, метод не обеспечивает непрерывности мониторинга из-за плохой переносимости больными в сознании. В то же время чрезпищеводную эхокардиографию целесообразно использовать, в частности, для интраоперационной оценки качества коррекции порока сердца и мониторинга региональных аномалий сократимости миокарда.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ветчинкин А.В. Сравнение результатов измерения сердечного выброса шестью различными методами до и после экстракорпорального кровообращения / А.В. Ветчинкин, К.М. Лебединский, И.С. Курапеев, О.А. Сливин, С.А. Циклинский, А.В. Николаев, А.Е. Кобак // Анестезиология и реаниматология. – 2007. – №5. – С. 63–66.
  2. Лебединский К.М. Мониторинг производительности сердца до и после искусственного кровообращения / К.М. Лебединский, А.В. Ветчинкин, А.В. Николаев, А.Е. Кобак, С.А. Циклинский // Х съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. – СПб, 2006. – С. 78–79.
  3. Lebedinskiy K. Cardiac output monitoring in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass / K. Lebedinskiy, A. Vetchinkin // 2nd International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care. Tallinn, 2006. – P. 82.
  4. Лебединский К.М. Сравнение результатов измерения сердечного выброса шестью различными методами до и после экстракорпорального кровообращения / К.М. Лебединский, А.В. Ветчинкин, С.А. Циклинский, О.А. Сливин // В кн.: 2-й Беломорский симпозиум. Всероссийская конференция с международным участием. Сборник докладов и тезисов. – Архангельск, 2007. – С. 25.
  5. Ветчинкин А.В. Измерение сердечного выброса при кардиохирургических операциях до и после экстракорпорального кровообращения: сравнение результатов шести различных методов. / А.В. Ветчинкин // Сборник тезисов к научно–практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. С.-Петербург, 2007. С. 201-202.
  6. Ветчинкин А.В. Сравнение результатов измерения сердечного выброса шестью различными методами до и после экстракорпорального кровообращения / А.В. Ветчинкин, К.М. Лебединский, И.С. Курапеев // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2008. – Т. 167, №2. – С. 123.

Список основных обозначений и сокращений

ТЕЕ – англ. транспищеводная эхокардиография

АД артериальное давление

ГКДО глобальный конечно-диастолический объём

ДЗЛА давление заклинивания лёгочной артерии

ИК искусственное кровообращение

ИОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИРГТ – интегральная реография тела (по М.И. Тищенко)

МОК минутный объём кровообращения

ОНК острая недостаточность кровообращения

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

УОК – ударный объём крови

ЦВД центральное венозное давление

ЭхоКГ – эхокардиография

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»