WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Из графиков видно, что после ИК изменяется согласованность даже между наиболее релевантными методами. Так, до перфузии среднее рассогласование по выборке (bias) между методами классической и транспульмональной термодилюции составило 0,3 л·м2·мин1, а стандартное отклонение (SD) 2,2 л·м2·мин1 при доверительном 95% интервале от 1,9 до 2,5 л·м2·мин1 (рис. 1 А). После ИК среднее рассогласование по выборке снизилось на порядок до 0,03 л·м2·мин1, SD оказалось равным 0,4 л·м2·мин1, а доверительный интервал от 0,36 до 0,43 л·м2·мин1 (рис. 1 Б).

Анализ линейной корреляции между разностью результатов и их средним арифметическим показал, что если до ИК коэффициент пропорциональности в уравнении регрессии составлял 0,88, то после перфузии он оказался равным 0,01. Таким образом, результаты обеих методов после перфузии не только характеризуются более тесным совпадением, но и различие между ними практически утрачивает прямо пропорциональную зависимость от измеряемой величины СИ, имевшую место до перфузии.

Среднее рассогласование по выборке между методами классической термодилюции и частичной рециркуляции СО2 в замкнутом дыхательном контуре составило до ИК 0,5 л·м2·мин1 при SD 2,0 л·м2·мин1 и доверительном интервале от 1,5 до 2,5 л·м2·мин1 (рис. 1 В). После перфузии среднее рассогласование незначительно снизилось до 0,37 л·м2·мин1, а SD составило 1,0 л·м2·мин1 при доверительном 95% интервале от 0,62 до 1,37 л·м2·мин1 (рис. 1 Г). Анализ корреляции между разностью результатов и их средним арифметическим и в данном случае продемонстрировал падение коэффициента пропорциональности в уравнении регрессии после перфузии с 0,92 до 0,08. Следовательно, хотя для данной пары методов после ИК не отмечается существенного изменения согласованности результатов как таковых, но различие между ними становится на порядок менее зависимым от измеряемой величины выброса.

Среднее рассогласование по выборке до ИК между методами транспульмональной термодилюции и частичной рециркуляции СО2 в замкнутом контуре составило 0,27 л·м2·мин1, SD оказалось равным 0,64 л·м2·мин1 при доверительном интервале от 0,38 до 0,91 л·м2·мин1 (рис. 1 Д). После перфузии среднее рассогласование здесь увеличилось почти в два раза до 0,5 л·м2·мин1 при SD 1,3 л·м2·мин1 и доверительном интервале от 0,8 до 1,8 л·м2·мин1 (рис. 1 Е). Анализ линейной корреляции между разностью результатов и их средним арифметическим показал, что в этом случае и без того малая величина коэффициента пропорциональности в уравнении регрессии всего 0,06! снизилась после ИК до 0,03. Отсюда можно заключить, что, несмотря на некоторое ухудшение совпадения результатов после перфузии, различие между ними как до, так и после ИК практически независимо от величины СИ.

Рис. 1. Графики BlandAltman для каждой из пар релевантных методов до и после ИК (пояснение в тексте)

Сравнение воспроизводимости

результатов измерения сердечного выброса

При определении СВ методом классической термодилюции средняя арифметическая величина стандартных отклонений результатов в сериях из трех последовательных измерений составила ±0,1239 л·м2·мин1 (4,1% от среднего). Средняя ошибка составила 0,0138 л·м2·мин1.

При определении СВ методом транспульмональной термодилюции величина среднего арифметического для аналогичных условий серийных измерений составила ±0,13943 л·м2·мин1 (4,63% от среднего). Средняя ошибка составила 0,016 л·м2·мин1.

При определении СВ методом импедансной реографии величина среднего арифметического оказалась равной ±0,117 л·м2·мин1 (4,9% от среднего). Средняя ошибка составила 0,0157 л·м2·мин1.

Значимость различий, определённая методом Уилкоксона для всех трех пар представленных методов, составила Р>0,05.

Таким образом, хотя самой малой дисперсией результатов в одной серии измерений МОК и наименьшей средней ошибкой отличается метод классической термодилюции, различия в воспроизводимости результатов не проявили в нашем материале статистической достоверности.

Стоимостный анализ различных методов

мониторинга производительности сердца

Наиболее высокой стоимостью, составляющей 6 млн. 500 тысяч рублей, из всего списка представленного оборудования характеризуется эхокардиограф с чрезпищеводным датчиком, наименьшей стоимостью 67500 рублей (здесь и далее все цены приводятся по состоянию на январь 2008 года) комплекс для проведения тетраполярной интегральной реографии тела человека (ИРГТ) по М.И. Тищенко. Таким образом, наибольшей и наименьшей стоимостью характеризуются в целом наименее пригодные методы, и потому реальный выбор приходится делать между альтернативами, разделенными по стоимости менее четко.

Так, относительно меньшую стоимость, которая составляет 585.000 рублей, имеет монитор «PICCO» (Pulsion Medical Systems, Германия). Стоимость различных мониторов с блоком для измерения СВ методом «классической» термодилюции, находится в пределах от 202.620 до 500.274 рублей. Монитор «NICO 7300» (Novametrix, США) для неинвазивного измерения сердечного выброса стоит 330.716 рублей.

Самая высокая стоимость у комплекта расходного материала для монитора «PICCO», в состав которого входят артериальный катетер с термистором, артериальные линии и термодатчик для центрального венозного катетера, которые являются одноразовыми и могут использоваться лишь у пациента в течении нескольких дней. Цена такого набора составляет 7.200 рублей. Следующую ценовую категорию занимает метод «классической» термодилюции с катетеризацией легочной артерии одноразовым баллонным катетером SwanGanz, цена которого составляет 4.387 рублей и который также может использоваться несколько суток. Стоимость комплекта для измерения МОК методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью монитора «NICO 7300» составляет всего лишь 2.450 рублей.

Таким образом, наибольшей стоимостью основного оборудования и комплекта расходного материала характеризуется метод транспульмональной термодилюции, метод классической термодилюции занимает промежуточное положение, а наиболее дешевым в целом (учитывая возможность многократного применения относительно недорогого расходного материала) является метод частичной рециркуляции углекислого газа. Надо, однако отметить, что последний метод вообще не дает возможности оценки преднагрузки, и при этом применим лишь у интубированных пациентов, что существенно ограничивает его возможности у нашей категории больных.

Что касается соотношения «цена/результат» для транспульмональной и классической термодилюции, мы считаем важным принять во внимание два обстоятельства. Во-первых, оценка преднагрузки волюметрическим методом возможна только при использовании транспульмональной технологии. Во-вторых, очень важным преимуществом последней является ее меньшая инвазивность, а именно возможность избежать катетеризации легочной артерии. Таким образом, наличие двух указанных преимуществ при сравнимых ценовых показателях, делает, с нашей точки зрения, предпочтительным выбор в пользу транспульмональной термодилюции.

Значимость расширенного гемодинамического мониторинга и предикторов острой недостаточности кровообращения у кардиохирургических больных

В результате обработки архивного материала выявлено, что острая недостаточность кровообращения развилась в 66,25% случаев, т.е. примерно в двух третях наблюдений. Этот факт подчеркивает значимость расширенного мониторинга гемодинамики для безопасного ведения этой категории больных. Среди патогенетических вариантов острой недостаточности кровообращения у наших больных численно преобладал кардиогенный, т.е. острая сердечная недостаточность.

Таким образом, ОНК не только является весьма распространенной проблемой у кардиохирургических пациентов рассматриваемой нами категории, но и нередко представляет собой диагностическую задачу, решить которую патогенетически обоснованно позволяет лишь расширенный мониторинг гемодинамики.

В то же время информативность трех составляющих гемодинамического профиля (преднагрузка, постнагрузка, минутный объём кровообращения) нельзя признать клинически равноценной. Постнагрузка левого желудочка рассчитывается исходя из данных о сердечном выбросе. Далее, роль мониторинга сердечного выброса представляется незаменимой и в оценке преднагрузки: сегодня хорошо известно, что все известные методы такой оценки лишь более или менее точные приближения к «золотому стандарту», которым является реакция гемодинамики больного (в виде все того же сердечного выброса!) на пробную инфузию жидкости.

Таким образом, центральным объектом расширенного гемодинамического мониторинга действительно по праву является величина производительности сердца. Динамический контроль этой величины, в сочетании с данными мониторинга гемодинамики, стандартного для современной кардиоанестезиологии, принципиально позволяет врачу без применения всяких дополнительных методов диагностировать факт развития и патогенетический вариант острой недостаточности кровообращения, а также осуществлять контроль интенсивной терапии данного осложнения.

В результате анализа материала выявлены предикторы развития острой недостаточности кровообращения (прием нитратов, недостаточность трехстворчатого клапана), которые необходимы для повышения настороженности анестезиолога в отношении развития тех или иных её вариантов.

Обобщенная оценка методов мониторинга сердечного выброса

в кардиохирургической клинике

Таким образом, с точки зрения точности получаемых результатов при кардиохирургических операциях с использованием ИК возможным представляется использование методов классической термодилюции, транспульмональной термодилюции и частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре. Импедансную кардиографию невозможно использовать при операциях с ИК, но возможно применять при вмешательствах на работающем сердце.

На чем может быть основан выбор анестезиолога между этими четырьмя методами Для ответа на этот вопрос попытаемся дать некую интегральную оценку перечисленным методам, использовав для этого принцип суммации оценок по ранговым шкалам. Методы мониторинга минутного объёма кровообращения были ранжированы нами в зависимости от их информативности, инвазивности, универсальности и стоимости. Для удобства оценки суммы рангов клинически худшие показатели оценивались в 1 балл, по мере улучшения характеристики ранговая оценка монотонно нарастала с шагом в 1 балл. Таким образом, наибольшую ценность с точки зрения применения в клинике имеет оценка 4 балла, наименьшую 1 балл.

Информативность методов оценивалась в зависимости от объема предоставляемой информации. С этой точки зрения в наихудшем положении (по 1 баллу) оказываются методы импедансной кардиографии и частичной рециркуляции СО2, предоставляющие информацию лишь о сердечном выбросе. Оценка преднагрузки при использовании этих методов возможна лишь с помощью теста пробной инфузии. Более информативен (2 балла) метод классической термодилюции, который дает прессометрическую оценку преднагрузки левого сердца в виде величин ДЗЛА или ДЛАд, а через интродьюсер катетера можно мониторировать еще и ЦВД. Наконец, наиболее информативным (3 балла) представляется метод транспульмональной термодилюции, обеспечивающий наиболее точную по сегодняшним представлениям волюметрическую оценку преднагрузки.

Инвазивность. Наиболее инвазивным из всех четырех альтернатив представляется метод классической термодилюции, требующий катетеризации центральной вены и легочной артерии (1 балл). Следующий ранг (2 балла) присвоен транспульмональной термодилюции, требующей катетеризации центральной вены и периферической артерии, которые являются, однако, стандартными элементами мониторинга у кардиохирургических больных. Инвазивность метода частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре, требующего интубации трахеи, оценена нами в 3 балла. Наконец, минимальной инвазивностью обладает метод импедансной кардиографии, не требующий введения в тело пациента каких-либо инструментов (4 балла).

Универсальность. Каждый из изученных нами методов мониторинга сердечного выброса имеет свои противопоказания и технические ограничения, исключающие его использование у тех или иных пациентов. Нам представляется важным в этой связи оценить универсальность каждого из методов исходя из того, сколь широкие группы больных оказываются исключенными в каждом случае.

С нашей точки зрения, наименее универсальным (1 балл) является метод частичной рециркуляции СО2, невыполнимый у неинтубированных или экстубированных пациентов. Ограничением для метода импедансной кардиографии является наличие у пациента имплантированного электрокардиостимулятора (2 балла): производитель не гарантирует отсутствие взаимодействия зондирующего тока с частотой 27 кГц с контуром перепрограммирования ЭКС, что может иметь для пациента неблагоприятные последствия, идентичные таковым при использовании монополярных электрохирургических инструментов. Еще более универсален (3 балла) метод классической термодилюции, невыполнимый у более узкой категории пациентов, которым противопоказана катетеризация легочной артерии, в частности, оперируемых на клапанах правого сердца. Наконец, даже этих ограничений лишена транспульмональная термодилюция, с манипуляционной точки зрения не выходящая за рамки стандартного интраоперационого мониторинга (4 балла). Как известно, противопоказания к катетеризации центральной вены и периферической артерии ограничиваются лишь теми или иными конкретными сосудистыми доступами.

Стоимость приобретения оборудования и расходных материалов. Наиболее высокой стоимостью за счет расходного материала отличается метод транспульмональной термодилюции (1 балл). Следующий ранг был присвоен нами классической термодилюции (2 балла), комплекты катетеров для которой стоят в среднем в два раза дешевле. Еще более дешева покупка и эксплуатация монитора для частичной рециркуляции СО2 (3 балла) и, наконец, наиболее экономически выгоден монитор, основанный на принципе импедансной кардиографии (4 балла). Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Ранжирование методов мониторинга МОК (баллы)

Критерии оценки

Методы

Классическая термодилюция

Транспульмональная термодилюция

Частичная рециркуляция СО2

Импедансная кардиография

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»