WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Почти все пациенты архивной группы страдали недостаточностью кровообращения. В 12 наблюдениях констатирована НК I класса по классификации NYHA; у 74 больных – II класса, 65 пациентов страдали недостаточностью кровообращения III класса и, наконец, у 6 больных был отмечен IV класс НК; отсутствовала недостаточность кровообращения лишь в 3 наблюдениях. Таким образом, основу группы составили пациенты со II–III классами НК по NYHA. Различные нарушения ритма сердца имели место у 39 больных, что составило 24,4% общей численности группы.

Пациентам архивной группы были выполнены оперативные вмешательства, данные по которым представлены в таблице 1 (стр. 8).

Таким образом, основную долю операций в архивной группе составила изолированная реваскуляризация миокарда.

Продолжительность оперативных вмешательств колебалась от 90 до 670 мин, составив в среднем 211,8±78,3 мин. Большинство вмешательств продолжалось от 2 до 4 ч.

Операции, выполненные пациентам архивной группы, различались между собой не только по содержанию и длительности, но и по продолжительности ИК. Перфузия продолжалась от 21 до 328 мин, в среднем 92,3±47,8 мин. В большинстве случаев продолжительность ИК уложилась в пределы от 1 до 2 ч.

Значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка колебались по группе от 20 до 77%, составив в среднем (54,2±11,8)%. Основную часть группы составили больные с ФВ в пределах от 41 до 60%.

Таблица 1

Характер операций в архивной группе (N = 160)

ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Количество больных (%)

Реваскуляризация миокарда

91 (56,9%)

Протезирование или пластика клапанов сердца

43 (26,9%)

Протезирование аорты

1 (0,6%)

Пластика дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)

5 (3,1%)

Удаление миксомы левого предсердия

1 (0,6%)

Реваскуляризация миокарда в сочетании с протезированием или пластикой клапанов

15 (9,4%)

Реваскуляризация миокарда с коррекцией клапанной патологии и удалением миксомы предсердия

1 (0,6%)

Коррекция клапанной патологии в сочетании с протезированием грудного отдела аорты

1 (0,6%)

Коррекция клапанной патологии и ликвидация ДМПП

1 (0,6%)

Коррекция клапанной патологии и удаление миксомы

1 (0,6%)

ИТОГО:

160 (100%)

В зависимости от основной и сопутствующей патологии перед оперативными вмешательствами пациенты получали комплексную терапию. Наиболее часто используемыми оказались препараты, действие которых вообще не направлено на коррекцию функции кровообращения. Среди кардио- и вазотропных медикаментов наибольшей частотой применения характеризовались -адреноблокаторы (58,1% больных) и нитраты (58,7% пациентов).

Методы исследования архивных данных

Выявление острой недостаточности кровообращения (ОНК) и идентификацию механизма ее развития (кардиогенный, гиповолемический или вазопериферический) проводили ретроспективно по данным истории болезни. Критериями наличия у пациента ОНК как таковой считали значение СИ ниже 2,5 лм–2мин–1, зафиксированное в трёх и более измерениях, и факт инфузии катехоламинов, за исключением инфузии дофамина в темпе не более 2 мкгкг–1мин–1.

Критериями гиповолемического варианта ОНК считали наличие одного или обоих критериев ОНК как таковой, низкие значения преднагрузки сердца в виде ЦВД ниже 4 мм рт.ст., ДЗЛА ниже 5 мм рт.ст., ДЛАд ниже 10 мм рт.ст. или ГДКО ниже 680 млм–2, нормальные или высокие значения ИОПСС (не ниже 800 динссм–5м2), ответ гемодинамики на волемическую инфузию в виде нормализации выброса и/или снижения доз катехоламиновой поддержки.

Критериями кардиогенного варианта ОНК считали наличие одного или обоих критериев ОНК как таковой, нормальные или высокие значения преднагрузки сердца, нормальные или высокие значения ИОПСС, отсутствие ответа гемодинамики на волемическую инфузию.

Критериями вазопериферического варианта ОНК считали наличие одного или обоих критериев ОНК как таковой, низкие значения преднагрузки сердца и низкие значения постнагрузки левого желудочка.

В качестве независимых переменных для определения предикторов ОНК использовался широкий спектр описанных выше показателей архивной группы.

Проспективное клиническое исследование

Характеристика группы больных

Объектом клинического исследования стали 32 пациента мужского пола в возрасте от 34 до 70 лет (средний 54,1±8,2 года) с ишемической болезнью сердца и/или клапанной патологией, подвергшиеся плановым оперативным вмешательствам с применением ИК в том же отделении в период с марта по декабрь 2005 года.

Таблица 2

Структура патологии в проспективной клинической группе (N = 32)

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Количество больных (%)

ИБС

24 (75,0%)

Стенокардия 2 функционального класса

1 (3,2%)

Стенокардия 3 функционального класса

16 (50%)

Стенокардия 4 функционального класса

7 (21,9%)

Постинфарктный кардиосклероз

16 (50,0%)

Ревматизм

3 (9,4%)

Эндокардит

4 (12,5%)

Врожденный порок сердца

5 (15,6%)

Недостаточность митрального клапана

12 (37,5%)

Стеноз митрального клапана

2 (6,2%)

Недостаточность аортального клапана

6 (18,7%)

Стеноз аортального клапана

3 (9,4%)

Недостаточность трехстворчатого клапана

3 (9,4%)

Нарушения ритма сердца

2 (6,2%)

Из исследования исключались пациенты, страдавшие облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, сахарным диабетом I типа и другой патологией, способной повлиять на результаты исследования.

Структура патологии в группе проспективного исследования представлена в таблице 2 (стр. 9).

Таким образом, наибольший удельный вес имели стенокардия (наиболее часто встречался 3 функциональный класс заболевания) и недостаточность митрального клапана.

Все пациенты архивной группы страдали недостаточностью кровообращения: НК 2 класса NYHA выявлена у 20 больных, 12 пациентов страдали недостаточностью кровообращения 3 класса.

Произведены следующие оперативные вмешательства: 17 (53,1%) пациентам произведена реваскуляризация миокарда; протезирование или пластика клапанов у 8 (25%) больных; реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией клапанов выполнена в 7 (21,9%) случаях. Таким образом, наибольшую долю среди операций и в этой группе составила реваскуляризация миокарда.

Методы мониторинга минутного объема кровообращения

В соответствии с целью и задачами работы, мониторинг МОК осуществлялся параллельно с помощью шести различных методов, технически доступных сегодня в условиях кардиохирургической клиники. В ходе клинического исследования параметры кровообращения изучались несколькими методами одновременно в 10 точках фиксации данных на протяжении оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода. Все отсчеты в каждой из контрольных точек производились на протяжении 3–4 мин.

«Классическая» термодилюция, использованная у 11 пациентов, включала катетеризацию легочной артерии катетером SwanGanz калибра 7,5F TD-I (B|Braun, Германия) и измерение минутного объема кровообращения (МОК) с помощью мониторов «S/5» (General Electric, Финляндия) в операционной и «SMU 511» (Hellige, Германия) в отделении реанимации. Термоиндикатором служили 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия комнатной температуры. Измерения выполняли в конце выдоха трехкратно в течение 1,52 мин.

Измерения МОК методом транспульмональной термодилюции с помощью монитора «PICCO» (Pulsion Medical Systems, Германия), осуществленные у 28 пациентов, предполагали установку центрального венозного катетера и бедренного артериального термодилюционного катетера Pulsiocath того же производителя. В качестве термоиндикатора использовали 0,9% раствор хлорида натрия комнатной температуры в объеме 1520 мл в зависимости от массы тела. Измерения выполняли трехкратно в течение 1,52 мин.

Прямой метод Фика был использован только в условиях операционной в 11 наблюдениях. С целью измерения МОК фиксировались содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, содержание гемоглобина в крови, фракции вдыхаемого и выдыхаемого кислорода, вдыхаемый и выдыхаемый минутные объемы. Все необходимые для расчета показатели фиксировались в течение 11,5 мин.

У всех 32 больных использовали метод частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью монитора «NICO 7300» (Novametrix, США). Датчик прибора размещали стандартно между коннектором эндотрахеальной трубки и тройником дыхательного контура наркозного аппарата.

В 28 наблюдениях МОК определяли методом интегральной реографии тела человека (ИРГТ) по М.И. Тищенко (1972) с помощью программно-аппаратного комплекса «Диамант М» (ЗАО «Диамант», Россия), состоящего из реомонитора и персонального компьютера.

Чрезпищеводная ЭхоКГ с помощью аппарата «Sonoline G 60S» (Siеmens, Гемания) была применена для измерения МОК у 14 больных. Расчет сердечного выброса выполняли на основе измерения фазовых размеров левого желудочка по методу Simpson.

Мониторинг МОК использовался во время всего оперативного вмешательства, включая период искусственного кровообращения. Массив собранных данных включил 705 дискретных результатов измерения производительности сердца, в том числе 7 попарных сравнений шестью методами одновременно, 14 сравнений пятью методами, 39 попарных измерений четырьмя способами, 113 измерений – тремя методами и 14 сравнений двумя способами.

Математическая обработка и анализ результатов

Для выявления прогностических факторов различных вариантов ОНК использовали метод логистической регрессии с применением программы SPSS 13.0 (SPSS Inc., США).

Данные МОК, полученные при проведении клинического исследования, архивировали в виде величин сердечного индекса (СИ). Грубая оценка совпадения результатов параллельных измерений различными методами до и после ИК выполнялась в программе SPSS 13.0 (SPSS Inc., США) с использованием корреляции Спирмена. Более тщательный анализ согласованности результатов выполняли в программе MedCalc 8.0 (MedCalc Software, Бельгия) с помощью методики BlandAltman (1986), а также изучали линейную корреляцию рассогласования между результатами измеряемой величины СИ.

Для сравнительного анализа воспроизводимости результатов измерения производительности сердца методом классической термодилюции, транспульмональной термодилюции и импедансной кардиографии применялся метод Уилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Группа ретроспективного анализа

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»