WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

При прогнозе, «благоприятном для оперативного лечения», тяжесть состояния пострадавшего невелика, резервные силы организма способны компенсировать ущерб, связанный как с полученной травмой, так и с дополнительной травмой, обусловленной необходимым оперативным вмешательством по поводу повреждений внутренних органов. Эти пострадавшие переносят все виды оперативных вмешательств, выполняемых в полном объеме, включая и реконструктивные операции. Из 52 пострадавших этой группы, 13 человек (25%) доставлены в ЦРБ выездной бригадой санавиацией. Врачами санавиации выполнялась катетеризация центральной вены, ПХО, дренирование плевральной полости, по показаниям – ИВЛ, иммобилизация конечностей при переломах, инфузионная терапия. При выявлении признаков продолжающегося кровотечения 2 пациента оперированы на месте.

При прогнозе, «сомнительном для оперативного лечения», состояние пострадавшего в течение длительного периода остается тяжелым, резервные силы организма значительно истощены, больной плохо переносит дополнительную травму, связанную с оперативным вмешательством. Поэтому необходимое пособие этому контингенту пострадавших должно выполняться быстро и малотравматичными методами. Из 45 человек этой группы санавиацией госпитализирован 21 пострадавший (46,7%), из них на месте оперировано 5 человек.

При прогнозе, «неблагоприятном для оперативного лечения», тяжесть состояния пострадавшего очень велика, а защитные силы организма не способны компенсировать даже нарушения гомеостаза, связанные с полученной травмой. В этом случае можно производить операции только по жизненным показаниям, а операции травматичные, длительные по времени, сопровождающиеся значительной кровопотерей, не осуществляются. Поэтому оперативные вмешательства при с ШТПОБГП у пострадавших с отрицательным прогнозом носили, в основном, только реанимационный характер и преследовали цель стабилизации системной гемодинамики, остановки кровотечения, восстановления адекватной функции внешнего дыхания.

Все пострадавшие в группе с неблагоприятным исходом поступали в критическом состоянии. Традиционный подход в лечении таких больных сопровождался значительной летальностью. Поэтому хирургическая тактика в этой группе пострадавших должна отличаться коренным образом. Её основная цель заключается в окончательной хирургической коррекции повреждений на повторном вмешательстве после стабилизации состояния пострадавшего – хирургическая тактика «damage control» (DC), которая предусматривает систематизированный этапный подход в лечении пациентов с тяжелой травмой живота и грудной клетки. Первый этап предполагает немедленную операцию для остановки кровотечения и деконтаминации полости живота с использованием наиболее простых приемов (дефекты полых органов в этом случае закрывались непрерывным швом в один ряд, а при необходимости выполнения резекции кишки последняя производилась без формирования анастомоза). Проводили тампонирование всех поврежденных поверхностей и поврежденных органов с последующим закрытием операционной раны. Второй этап DC заключался в восстановлении параметров гомеостаза в условиях палаты интенсивной терапии.

После нормализации физиологических показателей проводили третий этап, включающий релапаротомию, удаление тампонов из брюшной полости, тщательную коррекцию абдоминальных повреждений. Из 37 пострадавших этой группы 5 человек (13,5%) госпитализированы санавиацией, из них 1 с торако-абдоминальным ранением оперирован на месте.

Содержание и объем оперативных вмешательств в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни

Объем оперативных вмешательств при шокогенной травме органов груди

Основные принципы оказания медицинской помощи при повреждении органов груди сводились к остановке кровотечения, ушиванию ран сердца, легкого, диафрагмы, пищевода, санации и дренированию плевральной полости.

Показаниями к торакотомии были: ранение сердца (5), гемоторакс с картиной продолжающегося кровотечения (17) и клапанный пневмоторакс (1). Торакотомия, как правило, выполнялась на стороне повреждения. Осуществлялась ревизия плевральной полости, прежде всего, с целью установки источника кровотечения с последующей коагуляцией или лигированием кровоточащих сосудов. У пострадавших с закрытой травмой и открытыми повреждениями торакотомия помимо доступа к межреберным сосудам, являвшихся наиболее частыми источниками кровотечений, обеспечивала и адекватную обработку поврежденной зоны, во время которой удалялась гематома, мелкие отломки ребер и инородные тела. При выявлении повреждений легких (20) основные лечебные манипуляции были направлены на достижение гемо- и аэростаза. При повреждениях периферических отделов легкого накладывались узловые швы нерассасывающимся материалом. При обширных повреждениях периферических отделов легкого производили краевую или клиновидную резекцию легкого (5). Выявление ран и гематом средостения являлось показанием для дальнейшей ревизии. С этой целью вскрывалась медиастинальная плевра, удалялись сгустки крови, осуществлялась коагуляция или лигирование сосудов. Для исключения повреждений трахеи, долевых бронхов и пищевода во время операции выполняли бронхо- и эзофагоскопию. При ранениях сердца производилась продольная перикардиотомия, ушивание ран сердца, перикард наглухо не ушивался и дренировался через плевральную полость.

При торакоабдоминальных повреждениях очередность выполнения вмешательств на грудной клетке или животе определялась характером травмы. При ранениях сердца или большом гемотораксе начинали с торакотомии. При профузном кровотечении в брюшную полость – с лапаротомии. Наиболее часто использовалась раздельная торакотомия и лапаротомия. Реже тораколапаротомия с пересечением реберной дуги и сагитальной диафрагматомией. Подобный доступ использовался при сочетанных травмах с повреждением селезенки, фундального отдела желудка и печени. Рану диафрагмы ушивали однорядными узловыми швами с обязательным захватом мышечного валика.

Из 52 пострадавших с положительным прогнозом с открытыми и закрытыми травмами повреждения грудной клетки наблюдались у 10 пациентов (19,2%), у 3-х из которых наблюдались множественные переломы ребер. У 2-х диагностированы повреждения периферических отделов легких. В 1 случае ранение сердца и в 1 наблюдении – повреждение диафрагмы.

В группе пострадавших с сомнительным прогнозом удельный вес повреждений грудной клетки был несколько ниже. Так, из 45 человек с открытой и закрытой травмами, повреждения грудной клетки диагностированы у 8 (17,8%), у 2-х из них с повреждением легких, но возрастало число повреждений органов брюшной полости.

Наиболее часто повреждения груди определялись в группе пострадавших с отрицательным прогнозом. Из 37 пациентов этой группы повреждения грудной клетки наблюдались у 19 человек (51,4%), из них у 15 с повреждением легких, у 4-х сердца, у 3-х аорты, у 1-го легочной артерии. В 11 случаях были множественные переломы ребер.

Объем оперативных вмешательств при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Из общего числа анализируемых пострадавших (134) при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства наиболее частыми были повреждения паренхиматозных органов: печени – 37 (27,6%), селезенки – 17 (12,7%), почек – 9 (6,7%), поджелудочной железы – 5 (3,7%).

Из 37 случаев повреждений печени: первой степени тяжести были у 19, второй у 10, третьей у 8. У 26 пострадавших раны печени ушиты гемостатическими швами, у 6 произведена ревизия раневого канала после рассечения паренхимы с гемостазом швами Кузнецова-Пенского и сальником на ножке, у 3-х – резекция сегментов, у 2-х – левосторонняя гемигепатэктомия.

Во всех 17 случаях повреждений селезенки произведена спленэктомия. Аутотрансплантация фрагментов селезенки выполнена только у одного пострадавшего 18 лет.

Из 9 случаев повреждения почек нефрэктомия выполнена только у 2-х.

Показаниями для удаления почки были: повреждение почечных сосудов (1), поперечный разрыв почки (1). В 7 случаях производилось ушивание ран почек.

При повреждениях поджелудочной железы придерживаемся дифференцированной тактики. При травме паренхимы железы без повреждения Вирсунгова протока удаляем сгустки крови, девитализированные ткани, осуществляем гемостаз без восстановления анатомической целостности органа. Придерживаемся мнения, что ушивание раны поджелудочной железы чревато развитием деструктивного панкреатита вследствие развивающейся внутрипротоковой гипертензии. При повреждении Вирсунгова протока, как и в случае полного поперечного разрыва, наиболее часто встречаемого на уровне перешейка железы при тупой травме или колото-резаных повреждениях, тактика зависит от состояния пострадавшего. При изолированной колото-резаной травме железы проксимальный конец можно ушить. Дистальную часть Вирсунгова протока задренировать и вывести наружу, с адекватным дренированием парапанкреальной клетчатки. При повреждении поджелудочной железы с нарушением целостности Вирсунгова протока в дистальных отделах при положительном прогнозе можно удалить дистальную часть железы.

При сомнительном, а особенно при отрицательном прогнозе, в случае повреждения Вирсунгова протока операция была минимальной по объему и сводилась к гемостазу и подведению дренажей к зоне повреждений (3). Только в 1 наблюдении при сомнительном прогнозе выполнено удаление хвоста.

Следующими по частоте повреждений органов брюшной полости были полые органы: тонкая кишка – 27 (20,1%), ободочная кишка – 13 (11,2%), желчный пузырь – 6 (4,5%), мочевой пузырь – 5 (3,7%), прямая кишка – 3 (2,2%).

При положительном прогнозе при повреждениях тонкой кишки без нарушения кровоснабжения пострадавшего сегмента основным методом лечения было ушивание раны кишки (10). При множественных ранениях на небольшом участке – резекция (3). Показанием к резекции тонкой кишки было также нарушение кровоснабжения пострадавшего сегмента (1). При положительном прогнозе резекция тонкой кишки завершалась формированием анастомоза (4). При сомнительном и особенно отрицательном прогнозе основным видом оперативного вмешательства было ушивание дефектов кишки (9). В случаях нарушения кровоснабжения пострадавшего сегмента выполняли резекцию кишки без формирования анастомоза (4). Концы резецированной кишки либо зашивали наглухо (3), либо выводили в виде илеостомы (1). Формирование анастомоза откладывали на период стабилизации гемодинамики.

Повреждение ободочной кишки было у 15 пострадавших, из них с положительным прогнозом у 5, с сомнительным прогнозом у 6, с отрицательным прогнозом у 4.

В группе пациентов с положительным прогнозом во всех 5 случаях имели место колото-резанные травмы поперечной ободочной кишки, из которых в 3-х наблюдениях они носили характер изолированных, в 2-х – множественный, сочетаясь с повреждением желудка (1) и селезенки (1). Размеры дефектов ободочной кишки колебались от 1 х 0,3 см до 3 х 0,5см. В 2-х наблюдениях травмы сопровождались повреждением брыжейки без нарушения кровоснабжения. У 2-х пострадавших диагностирован каловый перитонит. Во всех случаях произведено ушивание ран.

В группе больных с сомнительным прогнозом в 3-х случаях – колото-резанные раны с изолированными повреждениями поперечной ободочной кишки (2) и разлитым каловым перитонитом (1), слепой и подвздошной кишки (1). В 3-х наблюдениях – тупая травма с отрывом нисходящего отдела ободочной кишки и повреждением тонкой кишки (1), разрывом сигмовидной кишки (1), разрывом инородным телом сигмовидной и прямой кишки (1).

Во всех случаях колото-резанных повреждений произведено ушивание ран.

При тупых травмах тактика отличалась. В одном наблюдении при отрыве нисходящего отдела ободочной кишки с повреждением подвздошной кишки выполнено ушивание дефекта тонкой кишки и формирование одноствольной колостомы. Во втором случае при повреждении сигмовидной и прямой кишки – операция Гартмана.

В группе пострадавших с отрицательным прогнозом при колото-резанных повреждениях в одном случае торако-абдоминального ранения с повреждением поперечной ободочной кишки, диафрагмы и легкого произведено ушивание раны кишки размерами 3 х 1 см с экстраперитонизацией, ушивание ран диафрагмы и легкого. Во втором случае, при множественных колото-резанных ранениях поперечной ободочной кишки, печени, желудка и поджелудочной железы использована методика DC. При экстренной операции произведено ушивание дефектов поперечной ободочной кишки, желудка, печени, дренирование парапанкреальной клетчатки. После восполнения кровопотери и нормализации центральной гемодинамики выполнен второй этап операции – окончательный гемостаз в ранах печени (дополнительные швы на раны левой доли печени), холецистостомия, дренирование брюшной полости.

При тупой травме с повреждениями сигмовидной и прямой кишки инородным телом, разрывом мочевого пузыря, уретры и мошонки, разрывом крыльев носа, ушибом головного мозга – при экстренной операции произведено ушивание раны мочевого пузыря, эпицистостомия, ушивание ран прямой и сигмовидной кишок, двуствольная колостома.

Самым главным условием при выполнении ушивания ран ободочной кишки является адекватное кровоснабжение пораженного сегмента, что необходимо учитывать при повреждении брыжеечного края кишки и гематомах брыжейки. Большое значение придаем девульсии сфинктера прямой кишки и трансректальному дренированию.

При повреждениях прямой кишки при внутрибрюшных ранениях – ушивание с формированием двуствольной сигмостомы (1). При внебрюшинных повреждениях – ушивание раны через просвет кишки, двуствольная сигмостомия, дренирование параректальной клетчатки (1).

При повреждении желчного пузыря основным видом оперативного вмешательства была холецистэктомия, которая выполнена во всех 6 случаях.

Осложнения и летальность в зависимости от прогноза тяжести

течения травматической болезни.

Сравнительная оценка частоты осложнений в трех группах пострадавших представлена в таблице 1.

В группе пострадавших с положительным прогнозом из торакальных инфекционных осложнений превалировали пневмонии (6), не инфекционных – перикардит (1). Местные инфекционные проявлялись нагноением послеоперационной раны (1). Абдоминальные осложнения характеризовались развитием ранней спаечной кишечной непроходимости (1) и послеоперационного панкреатита (1) (табл. 1).

Таблица 1

Виды и частота осложнений у больных с ШТПОБГП в зависимости от прогноза тяжести течения травматической болезни

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»