WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

БЕРЕЖНОЙ

Евгений Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Мирошниченко Александр Григорьевич

член-корр. РАМН

доктор медицинских наук профессор

Ерюхин Игорь Александрович

Ведущее учреждение - Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга»

Защита диссертации состоится « ___» ____________ 2008 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

За последние годы возросло число случаев аварий на железнодорожном и воздушном транспорте. Увеличилось число транспортных средств и повысилась интенсивность движения на улицах, в связи с чем возросло число дорожно-транспортных происшествий (Гринев М.В., Тания С.Ш., 1998;. Зубарев П.Н, Бисенков Л.Н., 2000; Mandal A.K. et al., 2001).

Указанные моменты определили и рост шокогенной травмы. Количество пострадавших такого рода постоянно увеличивается и первая медицинская помощь им нередко оказывается на уровне районных больниц, где хирурги подчас не ориентированы в достаточной мере в правильном выборе диагностической и лечебной тактики при этой патологии и зачастую осуществляют ее исходя из собственного опыта без учета тяжести травматического шока и особенностей течения разных периодов травматической болезни. Это ухудшает исходы лечения таких пациентов, в особенности в остром периоде травматической болезни, и значительно увеличивает число осложнений в последующих периодах.

Повреждения органов груди и живота относятся к наиболее тяжелым травмам, трудным в детальной диагностике и определении доминирующего повреждения, в то время как успешность лечения такого рода травм зависит от правильного выбора алгоритма диагностики, реанимационного пособия и хирургической тактики, основанных на прогнозировании тяжести и течения травматической болезни (Зубарев П.Н., 1998; Ефименко Н.А., 2000; Никитина О.В. и соавт, 2003; Miletic R., 1996; Lazic V. еt al., 1996; Blaivas M. et al., 2003).

В большей степени это касается регионов Крайнего Севера в связи с его большими территориями и отдаленностью ряда регионов от крупных лечебных центров.

Указанные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших с шокогенной травмой органов брюшной и грудной полостей путем разработки рациональной хирургической тактики с учетом особенностей Крайнего Севера, сроков доставки пострадавших и прогнозирования течения травматической болезни.

Задачи исследования

1. Изучить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой в условиях Крайнего Севера.

2. Оценить тяжесть состояния пострадавших с шокогенной травмой органов брюшной и грудной полостей в зависимости от сроков доставки пострадавших и обьема медицинской помощи на догоспитальном этапе.

3. Изучить частоту осложнений и летальности в зависимости от характера повреждений и прогноза тяжести травматической болезни.

4. Разработать рациональную хирургическую тактику при шокогенной травме органов брюшной и грудной полостей в условиях Крайнего Севера.

Новизна исследования

Разработана тактика лечения пострадавших с тяжелой травмой органов брюшной и грудной полостей применительно к регионам Крайнего Севера с их большой протяженностью и отдаленностью отдельных районов от мест оказания специализированной помощи, основанная на объективных параметрических критериях прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни у пострадавших с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей.

Установлено, что концепция травматической болезни в полной мере применима при лечении тяжелых травм с повреждением органов брюшной и грудной полостей и позволяет адекватно определить характер и объем медицинской помощи, начиная с этапа оказания помощи выездной бригадой санавиации до специализированного стационара, прогнозировать осложнения и их характер, что в конечном итоге способствует снижению летальности.

Практическая значимость полученных результатов

Предложена лечебная тактика на основе прогнозирования тяжести и течения травматической болезни, определяющая периодичность и объем оперативных вмешательств в зависимости от прогноза и характера доминирующего повреждения на разных этапах – от выездной бригады санавиации до специализированного стационара. Ее использование дает возможность улучшить результаты лечения больных с шокогенной травмой с повреждением органов брюшной и грудной полостей в районах Крайнего Севера, особенностью которых является отдаленность отдельных регионов от центров, оказывающих специализированную помощь пострадавшим.

Разработан алгоритм хирургического лечения, а также методы профилактики осложнений для достижения положительных результатов у такого рода пострадавших.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лечение пострадавших с шокогенной травмой должно производиться в два этапа: 1 - догоспитальный этап, осуществляемый силами реанимационно-хирургической бригады скорой помощи или санавиации; 2 - госпитальный этап - в противошоковом центре.

2. Тактика лечения такого рода пострадавших должна базироваться на стратегической концепции травматической болезни с учетом прогноза её тяжести течения и исходов.

3.Наиболее рациональной является хирургическая тактика, основанная на данных прогноза с формированием трёх клинических групп: с положительным, сомнительным и отрицательным прогнозом, для каждой из которых определен объем, характер и сроки оперативных вмешательств.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения пострадавших, прием пострадавших в противошоковой операционной, выбор разработанного алгоритма лечения этой категории пострадавших, проведение специализированного оперативного лечения. Выполнен анализ клинических наблюдений, статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005, 2008 гг); доложены на окружной конференции « Актуальные вопросы хирургии» (Салехард, 2008 г.).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ ЦРБ г. Надым, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 210 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ лечения 134 пострадавших, проходивших лечение в МУЗ «ЦРБ» г. Надыма за период с 2001 по 2005год включительно.

Основными видами повреждений в группе анализируемых пострадавших были бытовые травмы – 107 наблюдений, из них травма в алкогольном опьянении диагностирована у 67 (62,6%). Дорожно-транспортные повреждения только у 11 (8,2%), из них большую часть также составляли пациенты в состоянии алкогольного опьянения – 8 (72,7%). Суицидная травма в общей структуре была небольшой – 7 (5,2%). Меньший удельный вес составляла кататравма – 6 (4,5%) и на долю производственной травмы пришлось всего 3 случая, что составило 2,2%.

93 пострадавших (69,4%) были доставлены санитарным транспортом городской службы "скорой помощи", 38 человек (28,4%) – санитарной авиацией и 3 пациента (2,2%) доставлены родственниками или свидетелями дорожно-транспортного происшествия попутной машиной.

Мужчины составляли абсолютное большинство - 117 (87,3%), женщин оказалось гораздо меньше - 17 (12,7%). Средний возраст пострадавших составил 32,3 года.

В сроки до 1 часа от момента травмы поступило всего 24 пострадавших (17,9%), от 1 до 2-х часов – 23 (17,2%), от 2 до 3-х часов – 12 (8,95%), от 3 до 6 часов – 25 (18,7%), от 6 до 12-и – 18 (13,4%), от 12 до 24-и часов – 15 (11,2 %), свыше 1 суток – 17 человек (12,7%).

По характеру травмы пациенты распределялись следующим образом: с колото-резанными травмами – 85 (63,4%), с закрытой травмой груди и живота – 47 (35,07%), огнестрельные (пулевые) повреждения по нашим данным наблюдались только у 2 (1,49%) пострадавших.

Из числа лиц с закрытыми травмами пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях было 11 (23,4%) пациентов. Травму при падении с высоты получили 6 (12,7 %) человек. Остальные 30 (63,8%) пострадавших были избиты в конфликтных ситуациях, придавлены тяжелыми предметами или пострадали при других обстоятельствах.

Пострадавшие с ШТ, как правило, получают тяжелые повреждения с различной степенью ее выраженности. С изолированной травмой было 53 (39,6%), с множественной 34 (25,4%), с сочетанной - 47 человек (35,07%)

Количество поврежденных органов и сегментов скелета (245) превышало количество шокогенных травм (134). При этом колото-резанные травмы с повреждением органов брюшной полости сочетались с повреждениями груди у 8, с травмами лица у 2, с повреждением забрюшинных органов у 7, с повреждением верхних конечностей у 2, нижних конечностей у 2 пострадавших. При закрытой травме живота черепно-мозговая трава диагностировалась у 6 пострадавших, у 1 выявлена травма шеи, у 10 травма грудной клетки, травма таза у 2, повреждение забрюшинных органов у 7, повреждения верхних конечностей у 2, нижних конечностей у 2 пострадавших.

При огнестрельных ранениях черепно-мозговой травмы и травмы шеи не было выявлено, травма грудной клетки с повреждением легкого и гемотораксом была у 1, травма органов брюшной полости с повреждением тонкой кишки и подвздошной вены у 1 пострадавшего.

Торакоабдоминальные повреждении выявлены у 23 пострадавших.

Анализируя характер ШТ, мы установили, что наиболее часто встречаются повреждения следующих внутренних органов: тонкой кишки у 37 пострадавших, причем в своём большинстве носившие множественный характер, а у 14 из них с повреждением брыжейки; повреждения печени у 37, желудка у 8, повреждения поджелудочной железы у 4, почек у 12, селезёнки у 17, двенадцатиперстной кишки у 2, повреждения мочевого пузыря у 6, лёгких у 20, сердца у 5, ободочной кишки у 13, причем у 6 из них с повреждением ее брыжейки, прямой кишки у 2, пересечение мочеточника у 1 пострадавшего.

Диагностика была комплексной, при этом объем диагностических мероприятий определялся общим состоянием пострадавшего. Диагностика была основана на жалобах пострадавшего, выяснении обстоятельств травмы, клинике, специальных методов обследования (первичная хирургическая обработка раны, обзорная рентгенография брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография).

Из лабораторных данных оценивались показатели клинического анализа крови и мочи, биохимических показателей: АЛТ, АСТ, билирубина, амилазы, сахара крови, общего белка, мочевины, креатинина. Оценка кровопотери осуществлялась по клинико-лабораторным данным с учетом объема гемоторакса и гемоперитонеума, в ряде случаев по формуле Мура. Степень гипоксии определялась сатурацией кислорода крови, напряжением кислорода артериальной и венозной крови.

Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».

Для определения прогноза тяжести травматической болезни нами был использован «бланковый» метод, предложенный Г.И.Назаренко. Полученная сумма баллов до 14-ти соответствует 1-степени шока, где индекс «Т» имеет положительное значение, а нестабильность витальных функций не более 8-ми часов. Сумма баллов от 15 до 20 соответствует 2-ой степени шока, где индекс «Т» имеет положительное значение, а нестабильность витальных функций более 8 часов. Сумма баллов 23 и более соответствует 3-ей степени шока, где индекс «Т» имеет отрицательное значение, а нестабильность витальных функций заканчивается летальным исходом через 13 часов и менее.

Статистическая обработка полученных цифровых данных выполнена с использованием статистической программы Microsoft Excel 2002, определение статистической достоверности по формуле хи-квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пострадавших с шокогенной травмой груди и живота и принципы их лечения, основанные на данных прогнозирования тяжести течения травматической болезни

В первую клиническую группу вошло 52 пострадавших (38,8%) с степенью шока и благоприятным для оперативного лечения прогнозом. Во вторую клиническую группу вошло 45 (33,6%) пострадавших с степенью шока и сомнительным для оперативного лечения прогнозом. В третью клиническую группу вошло 37 (27,6%) пострадавших с степенью шока и неблагоприятным для оперативного лечения прогнозом.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»