WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

5 (6,3%)

группы без учета стадии ВИЧ-инфекции оказалось, что как минимальные уровни CD4+ лимфоцитов, так и их максимальные значения за время наблюдения, достоверно выше у пациентов, не имеющих мутаций резистентности в генах обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ (таблица 5). Уровень максимальной вирусной нагрузки у больных без резистентности, напротив, был достоверно ниже, чем у пациентов с резистентностью

Анализ описанных показателей только для больных, находящихся в стадии 4А, не выявил каких-либо достоверных отличий в зависимости от наличия резистентности ВИЧ. Однако анализ динамики лабораторных показателей пациентов в стадии 4В подтвердил наблюдавшиеся закономерности: минимальные уровни CD4+ лимфоцитов у пациентов в стадии 4В без резистентности составили 312±131 клеток в микролитре,

Таблица 5

Уровни лабораторных показателей у больных, получавших АРВП,

в зависимости от наличия мутаций резистентности.

Показатель

Мутаций резистент-ности нет

Мутации резистент-ности есть

Досто-верность отличий

Максимальный уровень

CD4+ лимфоцитов, клеток/мм3

492±200

350±194

р=0,008

Максимальный уровень

CD4+ лимфоцитов, %

25,9±8,6

18,3±7,8

р=0,001

Минимальный уровень

CD4+ лимфоцитов, клеток/мм3

337±164

169±118

р<0,001

Минимальный уровень

CD4+ лимфоцитов, %

19,0±7,0

11,4±6,7

р<0,001

Максимальная вирусная

нагрузка, копий/мл плазмы

<400

(<400 - 332000)

39600

(<400 - 750000)

р=0,002

Минимальная вирусная

нагрузка, копий/мл плазмы

<400

(<400 - 122176)

<400

(<400 - 67900)

р=0,326

а у больных с резистентностью - 147±113 кл/мм3 (р=0,002). Относительное количество CD4+ клеток также было достоверно ниже у пациентов с устойчивыми штаммами ВИЧ (10,0±6,1% по сравнению с 15,6±5,1% у больных без резистентности, р=0,019). Максимальная вирусная нагрузка, напротив, достоверно выше была у пациентов с резистентными вариантами ВИЧ (медианы значений 78300 копий/мл у больных с резистентностью и <400 копий/мл у пациентов без таковой, р=0,005).

В то же время при анализе пациентов с учетом стадии ВИЧ-ифекции не было зафиксировано достоверных отличий в минимальном уровне вирусной нагрузки и максимальном количестве CD4+ лимфоцитов в зависимости от наличия резистентности.

Таким образом, было обнаружено, что даже с учетом стадии ВИЧ-инфекции у больных с резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам течение заболевания характеризуется более выраженной степенью иммунодефицита (низкие уровни минимальных значений CD4+лимфоцитов) и более интенсивной репликацией вируса. Однако при назначении соответствующих схем антиретровирусной терапии у больных с резистентным вирусом возможно достичь не только стойкого подавления репликации ВИЧ, но и частичного восстановления иммунной системы.

Анализ причин развития резистентности к антиретровирусным препаратам

у обследованных больных ВИЧ-инфекцией

Корреляционный анализ выявил ряд анамнестических факторов, достоверно ассоциированных с наличием резистентности ВИЧ у обследованных пациентов. Такими факторами были наличие перерывов в терапии, большая продолжительность лечения, большое количество разных схем АРВТ в анамнезе, низкая приверженность к терапии, а также наличие субоптимальных схем АРВТ в анамнезе.

Однако регрессионный анализ полученных данных выявил две достоверно независимых причины, ассоциированные с резистентностью ВИЧ. Это низкая приверженность к терапии (отношение шансов 56.1, p=0.001), и большое количество разных схем в анамнезе (отношение шансов 2.2, p=0.009).

Анализ эффективности антиретровирусной терапии у больных

с резистентностью ВИЧ

В случае выявления мутаций, ассоциированных с резистентностью к использованным на текущий момент АРВП, больным проводилась коррекция терапии с учетом результатов теста. Были использованы схемы на основе современных ингибиторов протеазы (атазанавир (ATV), бустированные ритонавиром лопинавир (LPV/r) и дарунавир (DRV/r)). У двух пациентов стойкое подавление вирусной нагрузки было достигнуто на терапии 2 НИОТ + ATV. Терапию на основе LPV/r всего получали 16 пациентов, из которых у 6 на таких схемах АРВТ вирусная нагрузка была устойчиво подавлена. Терапия на основе дарунавира с ритонавиром оказалось успешной у 7 больных, из которых 6 человек до того без стойкого вирусологического успеха принимали АРВТ на основе LPV/r (рисунок 1).

Рисунок 1. Результаты лечения 19 больных с мутациями резистентности ВИЧ.

У 4 из обследованных пациентов не удалось достичь устойчивой негативации вирусной нагрузки, не смотря на использование схем АРВТ с LPV/r у трех больных и с атазанавиром и затем бустированным лопинавиром еще у двух. Необходимо подчеркнуть, что 3 из этих 4 пациентов характеризовались очень плохой приверженностью к терапии.

При анализе динамики уровней CD4+ клеток у больных с резистентными вариантами ВИЧ на фоне описанной терапии было отмечено, что средний прирост уровня CD4+ лимфоцитов от момента выявления лекарственной устойчивости ВИЧ до окончания наблюдения составил 154±149 клеток/мкл у пациентов с подавленной репликацией ВИЧ и 25±73 клеток/мкл у больных, у которых ВН оставалась на определяемом уровне (р=0,034). Увеличение более чем на 50 клеток в микролитре зафиксировано у 13 из 15 больных с ВН ниже 400 копий/мл и только у одного из 4 пациентов, у которых репликация ВИЧ не была устойчиво подавлена.

Таким образом, даже у больных с мутациями ВИЧ, ассоциированными с резистентностью к нескольким группам препаратов, возможно добиться стойкого подавления репликации ВИЧ при условии использования современных препаратов и хорошей приверженности к терапии. На фоне подавления репликации вируса в подобных случаях, как правило, наблюдается улучшение иммунологических показателей.

ВЫВОДЫ

  1. Первичной резистентности ВИЧ у обследованных больных независимо от сроков инфицирования выявлено не было.
  2. Установлена достоверная взаимосвязь между наличием полиморфной мутации E35D в гене протеазы ВИЧ и клинической стадией, а также уровнем вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших ранее антиретровирусную терапию, что может ускорять естественное течение ВИЧ-инфекции.
  3. Мутации резистентности выявлены у 26,6% обследованных больных, получавших антиретровирусную терапию. У 12,7% пациентов обнаружены мутации, ассоциированные с устойчивостью к представителям всех трех основных классов антиретровирусных препаратов.
  4. Пациенты, у которых на фоне антиретровирусной терапии формируются устойчивые формы ВИЧ, характеризуются более выраженным иммунологическим дефицитом, чем больные без мутаций резистентности.
  5. Наиболее важными факторами, определяющими появление мутаций резистентности у ВИЧ-инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию, по данным статистического анализа являются низкая приверженность к терапии и большое количество различных схем в анамнезе.
  6. Назначение схем терапии с учетом резистентности при условии хорошей приверженности позволяет достичь стойкого подавления репликации вируса у большинства пациентов с устойчивыми формами ВИЧ и улучшить иммунологические показатели. Наиболее эффективными в подобных случаях являются схемы на основе современных ингибиторов протеазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая низкую распространенность первичной резистентности ВИЧ в Санкт-Петербурге, систематическое исследование резистентности у всех пациентов перед началом антиретровирусной терапии на данном этапе развития эпидемии представляется нецелесообразным. Более рациональным является периодическое выборочное исследование первичной резистентности ВИЧ в фокусных группах.

При назначении антиретровирусной терапии следует особое внимание уделить формированию приверженности к терапии у пациентов, поскольку это позволит минимизировать вероятность развития резистентности ВИЧ. Также необходимо избегать необоснованных изменений схемы терапии.

Назначение схем антиретровирусной терапии больным с устойчивыми формами ВИЧ должно производиться только с учетом профиля резистентности. Наиболее предпочтительными являются схемы на основе бустированных ритонавиром лопинавира или дарунавира.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Петрова Л.В. Проблема резистентности в терапии ВИЧ-инфекции / Л.В.Петрова // Сборник тезисов Ежегодной городской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье молодых». – СПб, 2005. – С. 23.
  2. Петрова Л.В. Особенности развития эпидемии ВИЧ – инфекции в Санкт-Петербурге в 2000-2004 годах / Л.В. Петрова, Л.Н. Абросимова, В.Н. Корягин, Е.Н. Виноградова, А.А.Яковлев // Матер. научн. конф. «Человек и его здоровье». – СПб, 2005. – С. 159.
  3. Абросимова Л.Н. Мониторинг биохимических показателей пациентов, получающих антиретровирусную терапию. / Л.Н. Абросимова, А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, Н.В. Сизова, Н.В. Бурова, Л.В. Петрова, А.Я. Комарова // Альманах «Инфекционные болезни-2004» / Под ред. А.Г.Рахмановой, А.А. Яковлева, Е.Н.Виноградовой. – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005. – С. 22-26.
  4. Комарова А.Я. Опыт включения Калетры в схему антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией / А.Я. Комарова, Л.В. Петрова, А.Г. Рахманова, Н.В. Сизова, Н.В. Бурова, А.А. Яковлев // Альманах «Инфекционные болезни-2005» / Под ред. А.Г. Рахмановой, А.А. Яковлева, Е.Н. Виноградовой. – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. – С. 37-41.
  5. Рахманова А.Г. Оценка эффективности ВААРТ с учетом стартовых схем и перерывов в лечении / А.Г. Рахманова, А.Я. Комарова, Л.В. Петрова, Н.В. Сизова // Сборник тезисов конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. – М., 2006. – С. 134.
  6. Яковлев А.А. О перерывах в антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией / А.А. Яковлев, Л.В. Петрова, Л.Н. Абросимова, А.Я. Комарова, А.Г. Рахманова // Альманах «Инфекционные болезни-2005» / Под ред. А.Г. Рахмановой, А.А. Яковлева, Е.Н. Виноградовой. – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. – С. 142-143.
  7. Петрова Л.В. Проблема резистентности к антиретровирусным препаратам в терапии ВИЧ-инфекции и результаты ее определения у ВИЧ-инфицированных больных по материалам ГИБ №30 им. С.П. Боткина. / Л.В. Петрова, Н.Е. Дементьева, А.А. Яковлев // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. – 2008. –– Вып. 2. – С. 59-67.
  8. Петрова Л.В. Исследование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам / Л.В.Петрова // Матер. научн. конф. «Человек и его здоровье». – СПб, 2008. – С. 289.
  9. Рахманова А.Г. Результаты определения резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у ВИЧ-инфицированных больных по материалам ГИБ №30 им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург / А.Г. Рахманова, Л.В. Петрова, А.А. Яковлев, В.Б. Мусатов, Н.В. Бурова, Н.В. Сизова, З.Н. Лисицина // Сборник тезисов Второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. – М., 2008. – С. 90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВП – антиретровирусные препараты

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВН – вирусная нагрузка

ИП – ингибиторы протеазы

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ATV – атазанавир

CDC – центр по контролю за заболеваемостью

LPV/r – бустированный ритонавиром лопинавир

DRV/r – бустированный ритонавиром дарунавир

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»