WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ТИХОМИРОВА

Анна Романовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.09 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии №3 с курсом неонатологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Романюк Федор Петрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор Орлова Нина Васильевна

доктор медицинских наук профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» ________________ 2008 года в ____ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» __________________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхообструктивный синдром (БОС) регистрируется хотя бы однажды по данным различных авторов у 10-50% детей в возрасте до 6 лет (Волков И.К., 2003; Martinez FD, 1995, 2002; Rhodes HL, 2002). Рецидивирующее течение синдрома бронхиальной обструкции отмечается по некоторым данным в 25% случаев БОС (Зайцева О.В., 2005). Наиболее затруднительными в плане дифференциальной диагностики являются часто встречающиеся у детей младшего возраста рецидивы острого обструктивного бронхита и приступы бронхиальной астмы (БА) на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ) (Куличенко Т.В., 2000; Геппе Н.А., 2007; Rusconi F. et al., 2001). Трудность дифференциальной диагностики этих заболеваний обусловлена сходной клинической картиной, данными объективного осмотра, результатами рентгенологического исследования и возрастным ограничением использования дополнительных методов верификации диагноза. Таким образом, БА может длительно скрываться под маской острого обструктивного бронхита, рецидивирующего на фоне ОРИ.

На сегодняшний день не существует четких критериев диагностики БА в раннем возрасте, в связи с тем, что ни один из клинико-анамнестических критериев в отдельности не является достоверным (Amado MC, Portnoy JM, 2006). С учетом того, что у детей преобладает атопическая форма БА (Каганов С.Ю., 1999; Балаболкин И.И., 2005), в основе патогенеза завболевания лежит Th-2 иммунный ответ. Таким образом, возможно использование особенностей иммунного статуса, как дифференциально-диагностического критерия БА и рецидивирующего обструктивного бронхита (РОБ). Данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные диффернциальной диагностике РОБ и БА с использованием иммунологических параметров (Мизерницкий Ю.Л., 1989; Погорецкая С.А. и соавт., 2005; Котлуков В.К. и соавт., 2006; Lemanske RF, 2002), остаются противоречивыми. В то же время, своевременная диагностика, следовательно, и раннее начало терапии улучшают прогноз БА. Таким образом, дальнейшее изучение клинико-лабораторных критериев, позволяющих при первых эпизодах БОС прогнозировать развитие БА, является актуальным и представляет научно-практический интерес.

У детей с РОБ эпизоды бронхиальной обструкции развиваются на фоне ОРИ. У больных БА с триггерным эффектом вирусных инфекций связано до 50-80% обострений (Намазова Л.С., 2002; Балаболкин И.И., 2003). Это обусловливает целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов, не индуцирующих аллергических реакций, но повышающих противоинфекционную и, в первую очередь, противовирусную защиту у детей с БА и РОБ. В качестве такового был выбран синтетический дипептид тимоген. Рандомизированных плацебо–контролируемых исследований по его применению у детей с РОБ и БА в младшем возрасте ранее не проводилось. Это определило необходимость проведения исследования в данной группе больных с учетом современных требований к доказательной базе.

Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности течения различных вариантов бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста для совершенствования диагностики и терапии.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать клинико-анамнестические особенности течения различных вариантов бронхообструктивного синдрома у детей в возрасте до 6 лет.
  2. Провести сравнительный анализ клиники и состояния иммунного статуса у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.
  3. Провести анализ катамнеза детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.
  4. Оценить целесообразность проведения иммунотропной терапии у детей с бронхообструктивным синдромом.

Научная новизна проведенного исследования:

  1. Выявлены новые факторов риска РОБ с обоснованием механизмов их воздействия.
  2. Установлено, что в патогенезе БОС (БА и РОБ) на фоне ОРИ имеет значение недостаточный противоинфекционный иммунный ответ (снижение CD4+, соотношения СD4/СD8, клеток с маркерами апоптоза (CD 95+), функциональной активности Т-лимфоцитов, компенсаторное повышение NK-клеток при повышенной фагоцитарной активности. При этом у больных с РОБ было выявлено повышение цитотоксических клеток по сравнению с другими группами (p<0,05).
  3. Определены особенности иммунного статуса для больных с РОБ по сравнению с пациентами с БА в периоде выздоровления от ОРИ.
  4. Была установлена взаимосвязь особенностей иммунного ответа с клиническими особенностями течения БОС на фоне ОРИ.
  5. Доказана эффективность тимогена в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных с РОБ и БА в возрасте до 6 лет в периоде выздоровления от ОРИ.

Практическая значимость работы:

  1. Улучшена дифференциальная диагностика БОС с использованием факторов риска БА и РОБ, а также клинико-иммунологических критериев в различных возрастных группах.
  2. Разработаны критерии, позволяющие при первых эпизодах БОС прогнозировать развитие БА.
  3. Разработаны показания к иммунологической коррекции, повышающие эффективность профилактики развития БОС на фоне ОРИ у больных с РОБ и БА.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных с РОБ по сравнению с больными БА достоверно чаще отмечается отягощение перинатального анамнеза по урогенитальным инфекциям у матерей, низкие показатели физического развития при рождении, дистрофия на 1 году жизни, перенесение ОРИ в первые 3 мес. жизни и развитие первого эпизода БОС в первые 1,5 года жизни.
  2. Больные БА достоверно отличаются от больных с РОБ отягощенным аллергологическим анамнезом по аллергическому риниту и непереносимости лекарственных средств, высоким уровнем эозинофилов, общего IgE и IgE- антител к бытовым аллергенам, развитием БОС на 3 году жизни.
  3. У больных с БА и РОБ по сравнению с пациентами без БОС отмечается сниженный противоинфекционный иммунный ответ.
  4. Для больных БА по сравнению с больными РОБ в периоде выздоровления характерно низкое содержание В-лимфоцитов, CD8+, НLA-DR при сохранении повышенной фагоцитарной активности.
  5. Терапия тимогеном у больных БА и РОБ способствует улучшению клинико-иммунологических параметров.

Личный вклад автора. Автором лично выполнен анализ медицинской документации, весь объем клинических обследований и динамического наблюдения за больными в течение исследования. Разработана индивидуальная регистрационная карта пациентов. Организовано проведение лабораторных и инструментальных исследований. Изучен катамнез обследуемых детей с РОБ за период 17,4±0,7месяцев. Сформирована база данных, произведена их статистическая обработка и проанализированы полученные результаты.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006 г.), XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008 гг.), научно-практической конференции «Грипп и другие воздушно-капельные инфекции: специфическая и неспецифическая профилактика и лечение» (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008г.), VI ежегодной городской научно-практической конференции педиатров «Современные проблемы педиатрии» (Санкт-Петербург, 2008), на заседаниях кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии СПбМАПО.

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты работы внедрены в практику работы инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ Св.Ольги города Санкт-Петербурга. Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии №3 с курсом неонатологии СПбМАПО.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 112 отечественных и 91 иностранных источников, иллюстрирована 73 таблицами и 22 рисунками, 2 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 147 больных детей в возрасте от 4 мес. до 6 лет (32,57±17,55 мес.), поступивших на инфекционно-пульмонологическое и инфекционное отделения детской городской больницы Святой Ольги г. Санкт-Петербурга за период с 2005 по 2007гг. Среди них - 101 мальчик (67,7%) и 46 девочек (30,3%). В исследование включались: 1) дети со вторым и более эпизодом БОС, в возрасте до 6 лет. Исключались из исследования: 1) больные, получавшие длительное лечение системными глюкокортикостероидами, 2) пациенты с аутоиммунными и первичными иммунодефицитными заболеваниями.

Обследуемые пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа (n=78) включала больных с установленным диагнозом атопической бронхиальной астмы (БА) или БА, диагностированной в результате динамического наблюдения за больными c рецидивирующим обструктивным бронхитом (РОБ). Диагноз БА устанавливался на основании международных критериев (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечение и профилактика» 2004, 2006). Вторая группа состояла из пациентов с РОБ, которые включались согласно классификации неспецифических заболеваний органов дыхания у детей, принятой проблемной комиссией по детской пульмонологии Министерства здравоохранения РФ в 1995г. и которые не сформировали БА в процессе наблюдения (17,4±0,7мес.). В третью группу (группу сравнения, n=30) были включены также дети младшего возраста (до 6 лет) с клиническими проявлениями ОРИ (ринофарингитом и ларинготрахеитом), не сопровождающейся БОС, и у которых никогда ранее не развивался синдром бронхиальной обструкции.

Группы были сопоставимы по полу. При оценке клинической картины ОРИ и БОС, а также иммунологических параметров пациенты были разделены на возрастные группы, сопоставимые по возрасту. Группу детей грудного возраста (n=21) составили больные с 29 дня жизни до 1 года, в группу больных раннего (или преддошкольного, ясельного) возраста (n=67) были отнесены дети в возрасте с 1 года до 3 лет и в группу младшего (или дошкольного) возраста (n=59) - от 3 до 6 лет.

Изучение анамнеза осуществлялось путем разработки амбулаторных карт пациентов, интервьюирования и анкетирования родителей детей при помощи вопросника с целью выявления факторов риска БА и РОБ, а также особенностей клинической картины предыдущих ОРИ. Физикальное обследование проводилось по общепринятой методике. Выраженность симптомов БОС при РОБ или приступе БА оценивалась как легкая, средней тяжести и тяжелая согласно международным рекомендациям (GINA 2002, 2006). Изучение катамнеза проводилось по истечении 6 месяцев после завершения иммунотропной терапии, в дальнейшем на протяжении всего исследования. Лабораторно-инструментальное обследование выполнялось общепринятыми методами на базе стационара и включало анализы клинического минимума (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму), по показаниям рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»