WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

На основании клинического обследования и исследования структуры и функции щитовидной железы обследованные были разделены на 4 группы: 1 — больные с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) — 50 человек (средний возраст — 22,8 ± 0,5 лет); 2 — больные с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), получавшие заместительную терапию левотироксином, больные в эутиреоидном состоянии (АИТ ЭТ) — 29 (средний возраст — 22,8 ± 0,6 лет); 3 — больные с признаками аутоиммунного тиреоидита: субклинический гипотиреоз (ГТ), диагностически значимый титр аутоантител к ткани щитовидной железы (тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе) и ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ  ГТ) — 18 (средний возраст — 24,1 ±0,7 лет); К — контрольная группа, которую составили практически здоровые молодые женщины в эутиреоидном состоянии с нормальным титром антител к ткани щитовидной железы, без ультразвуковых признаков патологии щитовидной железы — 34 человека (средний возраст – 22,8 ± 0,6 лет). Диагностика АИТ основывалась на клинических рекомендациях российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению АИТ у взрослых (2003).

У всех обследованных было изучено функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью ритмографического исследования. Исследования проводили на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард». Для изучения реактивности симпатического и парасимпатического отделов (СО и ПСО) ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности при физиологических воздействиях использовали пробу с дозированным дыханием (Левина Л.И., Щеглова Л. В., 1996). Были изучены следующие показатели: тип вегетативной регуляции (вегетативный тонус), реактивность СО и ПСО ВНС и вегетативное обеспечение (ВО).

Для выявления нарушений ритма, проводимости и процесса реполяризации регистрировали ЭКГ в покое. Для оценки нарушений ритма, проводимости, а также суточной вариабельности ритма сердца использовали СМ ЭКГ с помощью аппарата суточного мониторирования «Кардиотехника-4000» с блоком оценки ВРС (спектральные и временные показатели) (АОЗТ «Инкарт», СПб). Для расчета и оценки показателей спектрального анализа использованы рекомендации экспертов Европейской ассоциации кардиологов и Североамериканской ассоциации ритмологии и электрофизиологии (1996).

Миокардиодистрофию диагностировали по данным клинической картины, ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ при выявлении нарушений ритма, проводимости и нарушения процесса реполяризации.

Иммунологическое обследование больных проводилось с использованием стандартных методик выявления антигенов миокарда в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) (Лефковитс И., 1981), антител к этим антигенам в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) (Лефковитс И., 1981), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (Косицкая Л.С. с соавт., 1983). Используемые иммунологические методы основаны на данных исследований У. Witebsky (1955), предложившего использовать в качестве источника антигена водно-солевые экстракты из различных тканей.

Используемые методы отвечают следующим требованиям:

1. Тест должен быть специфичным в отношении выявляемого антигена миокарда.

2. Антитела должны быть выявлены только к антигену миокарда и не должны выявляться в реакции с антигенами других тканей.

Антигенный экстракт из ткани сердца для иммунизации кроликов и постановки реакций готовили по методу E. Witebsky и соавт. (1955) из секционного материала от здоровых лиц в возрасте до 40 лет с 0 (I) группой крови, погибших в результате несчастных случаев.

Присутствие ЦИК оценивалось по количеству белка, осаждаемого полиэтиленгликолем, и выражалось в условных единицах (ЕД). Положительными считались результаты, не встречавшиеся в контроле (0,05 ЕД и выше). С целью изучения состава ЦИК исследуемые сыворотки обрабатывали солянокислым цистеином, разрушающим антитела, находящиеся в составе ЦИК. После этого определяли в РТПГА уровень освобожденных антигенов миокарда.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента и расчетом точного вычисления значимости различий долей по методу Фишера с помощью пакета компьютерных программ "Microsoft Office".

Результаты собственных исследований. Данные клинического обследования показали, что больные с АИТ (ЭТ и ГТ) чаще предъявляют жалобы на сердцебиения, головокружения по сравнению с женщинами контрольной группы (р < 0,05). Женщины с АИТ и ГТ достоверно чаще предъявляют жалобы, характерные для гипотиреоза, по сравнению с пациентками с АИТ и ЭТ и ДНЗ (р < 0,05). Отягощенный семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы, аллергологический и радиационный анамнез достоверно чаще выявлялись у больных с ДНЗ и с АИТ (ЭТ и ГТ) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Анализ результатов объективного исследования, в том числе по состоянию сердечно-сосудистой системы, не выявил достоверных различий в обследованных группах. Исключением явился показатель ИМТ, который оказался достоверно выше у больных с патологией щитовидной железы (ДНЗ, АИТ и ЭТ, АИТ и ГТ) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

При анализе ЭКГ, снятой в покое, у больных с АИТ и ГТ чаще регистрируются нарушения процесса реполяризации по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой (соответственно: 64,7 против 26,0; 27,6 и 14,7 % при р < 0,01).

Общий объем щитовидной железы оказался выше у всех больных с заболеваниями щитовидной железы по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Исследование гормонального статуса показало, что у больных с АИТ и ГТ выявляется достоверно более высокий уровень ТТГ по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой (соответственно: 7,17 ± 0,79 против 1,87 ± 0,13; 1,60 ± 0,19; 1,80± 0,14 мМЕ/мл при р < 0,01). Средние уровни общего Т3, свободного Т3, общего Т4 в обследованных группах достоверно не различаются, в то время как средний уровень свободного Т4 у больных с АИТ и ГТ хотя и находится в пределах нормы, но достоверно ниже по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой соответственно: 0,83 ± 0,02 против 1,06 ± 0,04; 1,10± 0,05; 1,10 ± 0,04 нг/дл при р < 0,01).

У больных с АИТ (ЭТ и ГТ) выявлены высокие титры анти-ТПО и анти-ТГ, которые высоко достоверно отличаются от этих показателей у больных с ДНЗ и лиц контрольной группы (соответственно: 994,2 ± 132,6 и 840,3 ± 161,6 против 6,0 ± 1,2 и 3,5 ± 0,8 МЕ/мл при р < 0,01; 299,4 ± 57,0 и 292,3 ± 141,9 против 7,1 ± 2,2 и 2,5 ± 1,0 МЕ/мл при р < 0,01).

При ритмографическом исследовании состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности оказалось, что нормотонический и ваготонический типы вегетативной регуляции встречаются одинаково часто в обследованных группах (р > 0,05), а симпатикотонический достоверно чаще наблюдается в группах больных с АИТ и ГТ и с АИТ и ЭТ по сравнению с ДНЗ и контрольной группой (соответственно 23,5 ± 10,2 и 20,7 ± 7,5 против 10,0 ± 4,2 и 5,9 ± 4,0 % при р < 0,05).

По реактивности симпатического (СО) и парасимпатического (ПСО) отделов вегетативной нервной системы (ВНС) при проведении функциональной пробы можно судить о вегетативном обеспечении (ВО) сердечной деятельности при воздействии факторов внешней и внутренней среды. Исследована частота различных типов ВО сердечной деятельности в обследованных группах больных и контрольной группе (рис. 1). Как видно из рисунка, частота нормального ВО сердечной деятельности в группах больных с заболеваниями щитовидной железы выявляется редко и достоверно отличается от контрольной группы р < 0,05).

Рис.1 Частота различных типов вегетативного обеспечения сердечной деятельности в обследованных группах (%)

Частота ВО сердечной деятельности, протекающего с адаптацией, встречается достоверно реже, а с дизадаптацией — достоверно чаще в группе больных с АИТ и ГТ по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой. Так, частота ВО сердечной деятельности, протекающей с адаптацией, выявлена в 23,5 % случаев у больных с АИТ и ГТ, в то время как у больных с АИТ и ЭТ, ДНЗ и лиц контрольной группы соответственно в 48,3; 54,0 и 50,0 % случаев (р < 0,05), а частота ВО сердечной деятельности, протекающей с дизадаптацией, выявлена в 58,8 % случаев у больных с АИТ и ГТ, в то время как у больных с АИТ и ЭТ, ДНЗ и контрольной группы соответственно в 48,3; 40,0 и 23,5 % случаев (р < 0,05). Таким образом, у больных с АИТ и ГТ чаще выявляется вегетативная дисфункция, которая сопровождается нарушением компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

Во всех группах изучена вариабельность ритма сердца по данным спектрального и временного анализа. У больных с ДНЗ наблюдается увеличение общей мощности спектра (Pt) за счет очень медленных волн (VLF), что свидетельствует об усилении активности центральных механизмов регуляции системы кровообращения. У больных с АИТ и ГТ в ночное время суток выявлены более низкие значения быстрых волн (HF), снижение временных показателей вариабельности ритма сердца и повышение коэффициента вегетативного баланса (LF/HF), что свидетельствует о десинхронизации суточных ритмов вегетативной регуляции сердечной деятельности. Эти изменения активности регуляторных систем лежат в основе нарушения адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения у пациенток с АИТ и ГТ. Что же касается больных с АИТ и ЭТ, получавших заместительную терапию, то вариабельность ритма сердца у данной категории больных не нарушена и существенно не отличается от лиц контрольной группы (р > 0,05).

При оценке результатов суточного мониторирования ЭКГ было выявлено, что нарушение ритма чаще встречаются у больных с заболеваниями щитовидной железы (АИТ и ДНЗ) по сравнению с пациентками контрольной группы. Это относится к экстрасистолии как суправентрикулярной, так и желудочковой. При этом клинически значимая экстрасистолия наблюдается только в группах больных с АИТ и ЭТ и с ДНЗ. У больных с АИТ и с ДНЗ зависимость экстрасистолии от времени суток не выявлена (р > 0,05).

Нарушения процесса реполяризации (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т) встречались чаще у больных с АИТ и ГТ (р < 0,05), что свидетельствует о наиболее частом развитии миокардиодистрофии в этой группе больных.

По результатам анализа клинической картины, данных ЭКГ-исследования и суточного мониторирования ЭКГ дистрофия миокарда была выявлена у 18 % больных с ДНЗ, 24,1 % с АИТ и ЭТ и 64,7 % больных с АИТ и ГТ против 11,8 % в контрольной группе. Таким образом дистрофия миокарда достоверно чаще имеет место у больных с АИТ и ГТ (р < 0,01).

Выявлена зависимость частоты нарушений ритма сердца и нарушений процесса реполяризации от ВО сердечной деятельности. При дизадаптации ВО в группе пациенток с АИТ и ГТ достоверно чаще определяется суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, а также нарушение процесса реполяризации по сравнению с больными, у которых ВО протекает с адаптацией (соответственно: 100,0 против 60,0%; 80,0 против 20,0%; 90,0 против 40,0% при р < 0,05).

У больных с АИТ и ГТ миокардиодистрофия при дизадаптации ВО определяется более чем в 2 раза чаще по сравнению с пациентками с адаптацией ВО сердечной деятельности (соответственно: 90,0 ± 9,5 против 40,0 ± 21,9 % при р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что вегетативная дисфункция является важным фактором в развитии миокардиодистрофии у пациенток с АИТ и ГТ.

При анализе результатов иммунологических исследований у четверти больных с АИТ и с ДНЗ выявляется суммарный антиген миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК) при отсутствии его в контрольной группе. При этом определяются аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда. Об этом свидетельствует высокая частота выявления аутоагрессивного титра антител к антигену миокарда (1 : 32 и выше) в группах больных с диффузным нетоксическим зобом и особенно аутоиммунным тиреоидитом по сравнению с контрольной группой (соответственно: 50,0±13,4 и 62,5±12,1 против 0 % при р < 0,05). Высокий уровень ЦИК (более 0,05 ед.) имеет место у большинства больных с диффузным нетоксическим зобом и у всех больных с аутоиммунным тиреоидитом (соответственно: 78,6±10,9 против 100 % при р < 0,05).

Изучена частота выявления антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа к антигену миокарда в группах больных с АИТ и ДНЗ в зависимости от наличия или отсутствия миокардиодистрофии (табл. 1). Суммарный антиген миокарда наиболее часто с высокой степенью достоверности определялся у больных с аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с клинически выявляемой миокардиодистрофией, не только по сравнению с больными с АИТ без миокардиодистрофии, но и по сравнению с больными с ДНЗ при наличии и отсутствии миокардиодистрофии (соответственно: 83,3 против 0; 25,0 и 20,0 % при р < 0,05). При этом титр аутоантител к антигену миокарда у этих больных ниже, чем у больных без миокардиодистрофии (р < 0,05), что указывает на активное связывание аутоантител с антигеном миокарда и фиксацию их в миокарде, что приводит к снижение их уровня в системе циркуляции.

Таблица 1

Частота выявления антигена миокарда, антител к антигену миокарда и ЦИК в зависимости от наличия или отсутствия миокардиодистрофии

Показатели

Группы обследованных

АИТ

ДНЗ

МД (–)

(n = 10)

МД (+)

(n = 6)

Р

МД (–)

(n = 10)

МД (+)

(n = 4)

Р

Антиген миокарда

Среднее

значение

0

1,17

±0,31 

р<0,01

0,30

±0,21

0,25

±0,25

р>0,05

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»