WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

языка, губ

Сухость

I - периодическая сухость СО рта; снижение секреции из

протоков больших слюнных желез не отмечается

II -периодическая сухость СО рта; снижение секреции из

протоков больших слюнных желез

III -постоянная сухость СО; отсутствует секреция из протоков

больших слюнных желез

Иктеричность

I - в области СО губ и мягкого неба

II - в области СО губ и мягкого неба, дна полости рта и твердого

неба

III - всей слизистой оболочки рта

Вышеперечисленные показатели, их количество, распространенность и их динамику фиксировали в специальную карту больного ВИЧ-инфекцией, разработанную для данного исследования.

Для подтверждения диагнозов заболеваний слизистой оболочки рта проводили микробиологические, серологические и молекулярно-биологические методы исследования.

Для диагностики кандидоза слизистой оболочки рта использовали: микроскопию мазка; для выделения грибковой флоры - посев мазка на среду Сабуро; для идентификации различных штаммов грибов Candida – исследование смыва из полости рта.

При наличии клинических проявлений типичных для герпесвирусных поражений брали соскоб со слизистой оболочки рта и кровь для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирус герпеса - 1, 2, 4 типов; в дополнении был использован серологический метод - иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антител к перечисленным типам вирусов (табл. 2).

Таблица 2

Количество проведенных исследований

Исследование

Кол-во исследований

Микроскопия мазков с СОР

280

Посев мазков с СОР

280

Идентификация грибов рода Candida

120

ИФА для выявления иммуноглобулинов M и G к герпесвирусным инфекциям

200

ПЦР (качественная) для выявления герпесвирусных инфекций

140


ПЦР(количественная) для определения уровня содержания копий РНК ВИЧ плазме

330


Метод цитофлюориметрии для определения содержания Т(СД4)-лимфоцитов

450


Генотипическая резистентность ВИЧ для выявления мутаций к антиретровирусным препаратам

66

У всех обследованных больных определяли лабораторные показатели характеризующие состояние прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности ее лечения: количество Т(СД4)-лимфоцитов - методом проточной цитометрии на лазерном проточном цитометре фирмы Becton Dickinson (США). С учетом количества Т(СД4)-лимфоцитов и с использованием Российской классификации ВИЧ-инфекции (2001-2002) в работе был проведен анализ состояния слизистой оболочки рта на различных стадиях заболевания (Рекомендации Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, 2006).

При помощи молекулярного метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли “вирусную нагрузку” - уровень содержания копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, используя тест-системы “Cobas Amplicor HIV-1 Monitor test” фирмы Хоффманн-Ля Рош Лтд. (Швейцария). Этот показатель имеет прогностическое значение для развития ВИЧ-инфекции и является индикатором контроля эффективности антиретровирусного лечения.

У 66 больных основной группы выполнено исследование генотипической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в шесть последовательных этапов (табл. 3). Это молекулярный метод, используется для определения мутаций (замена нуклеотидной пары аминокислот) в геноме ВИЧ, которые ведут к снижению чувствительности к назначенным препаратам. При выполнении данного метода был использован секвенатор ABI Prism, модель 3700 фирмы International Equipment Trading Ltd (США).

Таблица 3

Методика определения генотипической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам

1 этап - выделение вирусной РНК ВИЧ из плазмы крови человека

$

2 этап - ПЦР для получения копий вируса

$

3 этап - электрофорез для определения количества продукта

$

4 этап - секвенирование вируса для получения цепочки ДНК ВИЧ

$

5 этап - контрольная мануальная обработка

$

6 этап - компьютерная обработка для получения результата

резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам

Данные исследований подвергали статистической обработке по компьютерной программе STATISTICA (версия 5.11). Статистически достоверными считали общепринятую в медицине величину p< 0,05.

Результаты исследования. Обследуемые 150 больных ВИЧ-инфекцией, были распределены на две группы: основную, получающую антиретровирусную терапию и контрольную группу больных ВИЧ–инфекцией - без антиретровирусного лечения.

Основная группа составила 100 человек, получающих АРВТ. Среди этой группы было выделено 2 подгруппы: первая получала стандартную схему терапии (34 человека); во вторую вошли пациенты, изначально принимающие стандартную схему (66 человек), а позднее после проведения теста на резистентность ВИЧ - альтернативную схему лечения.

Контрольная группа больных ВИЧ-инфекцией (50 человек), не получала АРВТ в связи с наличием психологических проблем, отказом от лечения и нерегулярным посещением Санкт-Петербургского Центра СПИД.

В зависимости от стадий ВИЧ-инфекции (Российская классификация ВИЧ-инфекции, 2001-2002) больные были распределены следующим образом: 48 (32,0%) - стадия 4А, 68 (45,4%) - стадия 4Б, 34 (22,6%) - в стадии 4В, включая СПИД.

При оценке состояния слизистой оболочки рта у больных контрольной группы, как при первом, так и при последующих осмотрах было выявлено наличие основных симптомов: гиперемия в 100%, отек в 86,0%, иктеричность в 23,3%, сухость в 14,0% случаев. Тяжесть, выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки рта за время исследования достоверно нарастала в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

Между тем, у больных основной группы, получающих АРВТ, за время наблюдения отмечалась положительная динамика гиперемии и отека, т.е. достоверное уменьшение симптомов воспаления слизистой оболочки рта (табл. 4).

Таблица 4

Динамика симптомов на слизистой оболочке рта у больных ВИЧ-инфекцией основной группы, получающих антиретровирусную терапию при 1-м и 4-м осмотрах

Основные симптомы на СОР:

Группа с 1-й схемой терапии

(n=34)

Группа с заменой схемы лечения

(n=66)

1-й осмотр

4-й осмотр

1-й осмотр

4-й осмотр

Диффузная гиперемия

91,1%*

67,7%*

53,0%

22,7 %*

Сухость

29,4 %*

37,1%

39,3 %*

76,4 %*

Отек

15,0 %

10,0 %

8,0 %

5,0 %

*р<0,05 в группах и между 1-м и 4-м осмотром

Как видно из таблицы, сухость слизистой оболочки рта возрастала, что может быть связано с побочным действием антиретровирусных препаратов.

У всех больных контрольной группы без АРВТ на слизистой оболочке рта наблюдали признаки кандидоза в виде творожистого налета и снимающихся и неснимающихся белых пленок на фоне катарального воспаления. Деление на формы кандидоза слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией условное, поскольку при динамическом наблюдении выявлялись различные формы или их сочетание (псевдомембранозная и гиперпластическая, псевдомембранозная и атрофическая). Кандидозные поражения на слизистой оболочке локализовались: в области щек (21,0%), на твердом и мягком небе (2,0%), на спинке языке (70,0%), в углах рта (7,0%).

Вышеперечисленные патологические изменения на слизистой оболочке рта были разделены на три группы по распространенности поражений: в области одной локализации в полости рта (22,0%), в области 2-3 локализаций (52,0%) и распространенные - при вовлечении в процесс более 3-х локализаций на слизистой оболочке рта (26,0%).

При анализе микроскопии мазков больных ВИЧ-инфекцией с участков поражения слизистой оболочки рта обеих групп в основном были обнаружены в поле зрения псевдомицелий, почкующиеся дрожжевые клетки в большом количестве. У всех больных ВИЧ-инфекцией на среде Сабуро отмечался рост колоний грибов Candida.

Клиническая картина кандидоза в полости рта была сопоставлена с показателем Т(СД4)- лимфоцитов. У больных контрольной группы у 10 человек (20,0%) с уровнем Т(СД4)-лф. от 0,400-0,300*109/л кандидозные поражения были в виде псевдомембранозной формы; при количестве Т(СД4)-клеток от 0,299 до 0,200*109/л кандидоз слизистой оболочки рта был сочетанных форм с преобладанием псевдомембранозной формы у 13 (26,0%) больных, гиперпластической у 4 (8,0%) или атрофической формы у 10 (21,0%) человек. При Т(СД4)-клетках менее 0,200*109/л у 13 (26,0%) человек наблюдали также признаки сочетанных форм поражения кандидоза слизистой оболочки рта.

В основной группе на фоне приема антиретровирусных препаратов в первый осмотр кандидоз слизистой оболочки рта наблюдали в 82,0% случаев (в сравнении с контрольной группой, где кандидоз СОР был в 100 %), и регистрировали только атрофическую и псевдомембранозную формы; гиперпластическая форма не была выявлена, что послужило основанием для сравнительного изучения грибов Сandida. При идентификации грибов рода Candida в контрольной группе выделяли: C.albicans - 11 (37,0%), C.glabrata - 4 (13,0%), C.dublienesis - 3 (10,0%), C.kefyr - 2 (7,0%), и в единичных случаях (3,0%) - C.krusei и C.pelliculosa; у 8 (27,0%) больных наблюдали сочетание различных видов Candida (рис.1).

Рис.1. Различные штаммы грибов рода Candida у больных ВИЧ-инфекции

контрольной группы (n=30) (%).

Титр различных видов не-альбиканс Candida (C.kefyr и C.glabrata) варьировал от 500 до 1 000 КОЕ/мл, а C.dublienesis и C.pelliculosa от 5 000 до 10 000 КОЕ/мл. Количество колоний C.albicans колебалось от 104 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл. При последующем исследовании титр грибов сохранялся в этом диапазоне. Исследование также показало, что у больных ВИЧ-инфекцией контрольной группы в стадии 4А регистрировали моноинфекцию штамма C.albicans. Между тем, в стадию 4Б - определяли и другие агрессивные штаммы Candida (C.glabrata, C.dublienesis, C.kefyr, C.pelliculosa), которые по данным некоторых специалистов рассматриваются как агрессивные - неподдающиеся стандартному противогрибковому лечению (Сергеев А.Ю., Сергеев А.Ю., 2001; 2004; Bartlett J., 2006; Nadagir S. et al., 2008). В стадию 4В были ассоциации с преобладанием агрессивных штаммов. Различие в частоте выявленных видов грибов в стадиях 4А и 4В было статистически достоверным (p<0,05).

В тоже время, из 30 больных, получающих стандартную антиретровирусную терапию, в начале исследования при идентификации штаммов грибов рода Candida выделяли только С.albicans; количество колоний колебалось от 104 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл. Повторные микробиологические исследования, в этой группе, спустя месяц не выявляли рост колоний грибов, лишь при микроскопии отмечали единичные дрожжевые формы.

Местное лечение кандидоза слизистой оболочки рта при кандидозных поражениях включало: промывание полости рта, проведение ирригаций и полосканий 0,5-1% водными растворами гидрокарбината натрия, 0,025% хлоргекседином; рекомендовались ванночки водного раствора Люголя и йодинола. Пациентам местно назначали рассасывание таблеток нистатина, леворина, клотримазола, аппликации одноименных мазей и комбинированных средств, таких как кандид-Б, микозолон, тридерм. По назначению врача-инфекциониста больные ВИЧ-инфекцией получали антимикотические препараты, в том числе, системного действия.

На фоне кандидоза слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией контрольной группы (без АРВТ) последовательно или одновременно наблюдали клинические проявления герпесвирусных инфекций (ВГ-1, 2, 4, 8 типов) в 68,0 % случаев: пузырьковые высыпания в виде пузырьков и эрозий (ВГ-1) составили 38,0 %, белые пятна волосистой лейкоплакии (ВГ-4) - 26,0%, красные, фиолетовые пятна и узлы саркомы Капоши (ВГ-8) - 4,0 %.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»