WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Кровотечение

Ампутация

Летальный исход

Основная №1

124 (100%)

117 (94,4%)

1 (0,8%)

4 (3,2%)

2 (1,6%)

Контрольная №1

102 (100%)

70 (68,6%)

2 (1,9%)

19 (18,7%)

11 (10,8%)

Всего

226

187

3

23

13

Столь существенное различие в результатах повторных операций в раннем послеоперационном периоде в группах сравнения мы объясняем, прежде всего, улучшением организации работы отделения и вспомогательных служб, в частности при выполнении экстренных повторных оперативных вмешательств по поводу послеоперационного кровотечения. Кроме того, у пациентов основной группы при ранних тромбозах и недостаточно эффективной реваскуляризации конечности более строго учитывались показатели степени риска выполнения повторных операций.

Анализ результатов повторных операций, выполненных в отдаленные сроки

после реваскуляризации нижних конечностей у больных основной

и контрольной групп

Из пациентов, оперированных повторно в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей, в основную группу №2 вошли 155 человек, в контрольную группу №2 – 131 больной.

При суммарной сравнительной оценке результатов и осложнений повторных операций в этих группах были получены следующие результаты.

Из всех пациентов контрольной группы №2, оперированных повторно в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации (131 больной), без клинически значимых осложнений и с сохранением конечности повторные вмешательства завершились у 84-х человек (64,1%). В 12 случаях (9,2%) послеоперационный период осложнился вторичным кровотечением в зоне повторной реконструкции, у 27 больных (20,6%) в связи с прогрессирующей ишемией конечности и бесперспективностью дальнейшего лечения была выполнена ампутация, послеоперационная летальность составила 6,1% (8 человек).

В основной группе №2 положительный исход повторных оперативных вмешательств был отмечен у 138 из 155 больных (89,1%), что оказалось в 1,5 раза выше, чем у пациентов контрольной группы №2 (различия достоверны, р<0,05). Частота развития вторичного кровотечения в основной группе составила 1,9% (3 наблюдения), то есть в 4,5 раз реже, чем в контрольной группе. Частота вынужденных ампутаций конечности в основной группе больных по сравнению с контрольной группой была в 3 раза меньше (11 ампутаций - 7.1%). Послеоперационная летальность оказалась в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (3 умерших больных – 1,9%).

Приведенные данные сравнительного анализа результатов повторных операций в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации в сравниваемых клинических группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка исходов повторных операций в основной

и контрольной группах в отдаленные сроки после первичной хирургической

реваскуляризации нижних конечностей

Группы

больных

Число операций

Исходы повторных операций

Без

осложнений

Кровотечение

Ампутация

Летальный исход

Основная №2

155 (100%)

138 (89,1%)

3 (1,9%)

11 (7,1%)

3 (1,9%)

Контрольная №2

131 (100%)

84 (64,1%)

12 (9,2%)

27 (20,6%)

8 (6,1%)

Всего

286

222

15

38

11

Значительное улучшение результатов повторных операций, а также снижение числа послеоперационных осложнений и летальности у пациентов основной группы было достигнуто за счет соблюдения тактических и технических принципов, представленных выше (стр. 15).

Нами установлено, что в сравниваемых группах имелись существенные различия и по степени улучшения кровоснабжения конечностей после выполнения повторной реваскуляризации у этих больных. Так, при оценке клинической эффективности повторных (вторичных) реваскуляризирующих операций, успешно (без осложнений) выполненных по поводу ухудшения кровоснабжения конечности различного генеза, по шкале изменений в клиническом статусе оперированного больного, в контрольной группе больных значительное улучшение было отмечено у 16-ти из 95 повторно оперированных (16,8%), умеренное улучшение у 62-х пациентов (65,2%), минимальное улучшение в 14 случаях (14,6%), без клинических изменений степени ишемии конечности повторная реваскуляризация завершилась у 3-х больных контрольной группы (3,4%).

В основной группе №2 значительное улучшение отмечалось в 2,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой (48 из 108 больных – 44,5%), умеренное улучшение и минимальное улучшение наблюдалось значительно реже, чем у пациентов контрольной группы (соответственно, 58 больных – 53,7% и 2 человека – 1,8%).

Приведенные выше данные представлены в виде диаграммы на рис. 5.

Рис. 5. Результаты суммарной оценки клинической эффективности

повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после первичной

реваскуляризации нижних конечностей в связи с ухудшением

кровоснабжения, у больных основной и контрольной групп.

Таким образом, представленные результаты позволяют заключить, что соблюдение тактических принципов и использование технических приемов, разработанных нами по мере накопления клинического опыта и изложенных выше, позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Все изложенное позволило нам сформулировать следующие выводы.

В Ы В О Д Ы

1. В раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом причиной выполнения повторных оперативных вмешательств являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная реваскуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки после первичных реконструкций показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (89,8% от общего числа повторных операций), при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения (3,2%), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются:

- тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств),

- тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%),

- атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. При повторных операциях по поводу реокклюзии восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспали­тельных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование артерий окклюзированной или инфицированной зоны.

5. При своевременно и адекватно выполненных повторных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом положительный результат может быть достигнут у 83% повторно оперированных в ближайшие сроки и у 55-80% (в зависимости от вида осложнения) больных в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий.

6. Разработанные рекомендации по принципам выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями и неблагоприятными событиями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют в 1,5 раза повысить частоту положительных исходов повторных оперативных вмешательств, значительно (в 2-4 раза) уменьшить число различных послеоперационных осложнений и в 3 раза снизить послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о возможности, целесообразности, объеме и сроках выполнения повторного оперативного вмешательства (за исключением случаев кровотечения, когда показания к повторной операции являются абсолютными) следует учитывать общее состояние больного, степень выраженности ишемии и состояние пе­ри­фе­риче­ского артериального русла конечности.

2. В случаях неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации конечности и несоответствия полученного результата реконструкции ожидаемому клиническому эффекту, при отсутствии противопоказаний со стороны клинического статуса больного и при наличии технических условий (по данным исходной ангиографии), следует предпринять повторную (дополнительную) хирургическую реваскуляризацию конечности в плановом порядке в течение первых 2-5 суток после первичной операции.

3. При реокклюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента в случаях исходно неудовлетворительного оттока крови от зоны выполненной реконструкции и невозможности его хирургической коррекции, от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии, а при наличии соответствующих показаний произвести ампутацию конечности.

4. В случае тяжелого общесоматического состояния больного (выраженная сердечная, легочная или почечная недостаточность) следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

5. Повторное оперативное вмешательство при реокклюзии (тромбозе) шунта, сосудистого протеза или восстановленной артерии не должно ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

6. При диффузном поражении артерий голени любую повторную реваскуляризацию целесообразно дополнить симпатэктомией или реваскуляризирующей остеотрепанацией голени.

7. При выявлении гнойно-воспалительных осложнений, затрагивающих зону расположения сосудистых анастомозов, шунтов или протезов, повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

8. При формировании в зоне сосудистых анастомозов ложных аневризм, выявленных в течение первых 6-ти месяцев после первичной сосудистой реконструкции, развитие аневризм следует расценивать, как следствие вяло текущей инфекции в области анастомоза. В таких случаях при повторном оперативном вмешательстве целесообразно выполнить обходное шунтирование зоны анастомозирования с последующим иссечением инфицированного анастомоза вместе с аневризмой и с проведением курса интенсивной антибактериальной терапии.

9. Повторные операции по поводу осложнений и неблагоприятных событий, развившихся в отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций, целесообразно выполнять в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диденко Ю.П. Принципы выполнения повторных операций в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей по поводу облитерирующего атеросклероза в условиях городской больницы / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин // VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Сб. науч. тр. и тез. докл. – Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. – № 1(17). – Приложение, часть II. – С.575.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»