WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Осложнения, вызванные прогрессированием атеросклероза, включали реокклюзию зоны первичной реконструкции (тромбоз шунта, сосудистого протеза или восстановленной путем эндартерэктомии артерии) в связи с вновь образовавшимися атеросклеротическими изменениями, локализующимися дистальнее восстановленного при первичной операции артериального сегмента (134 из 286 повторных операций - 46,9%) или формирование новых атеросклеротических препятствий на пути кровотока без тромбоза зоны первичной реконструкции (72 случая - 25,2%).

Гнойно-воспалительные осложнения, потребовавшие повторных операций, включали образование абсцессов или гнойных свищей в зоне выполненной сосудистой реконструкции (11 больных - 3,8%) или формирование ложных аневризм сосудистых анастомозов (9 наблюдений - 3,2%).

К прочим осложнениям, послужившим основанием для выполнения повторных вмешательств в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации нижних конечностей, были отнесены: реокклюзии просвета синтетических протезов, аутовенозных шунтов или артерий на участках эндартерэктомии за счет интимальной или субинтимальной гиперплазии (51 больной - 17,7%), а также ложные аневризмы сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения (9 случаев - 3,2% из общего количества повторных операций).

Виды и результаты повторных операций, выполненных в ближайшие

и отдаленные сроки после первичной реваскуляризации нижних конечностей

В задачу повторных оперативных вмешательств, выполняемых при развитии рассмотренных выше осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, входило устранение развившегося осложнения с сохранением (или восстановлением) адекватного кровоснабжения оперированной конечности.

Нами были использованы практически все технические варианты повторных реконструкций, представленные в современной литературе, в соответствии с видом и характером развившегося осложнения.

При суммарной оценке результатов повторных оперативных вмешательств, выполненных по поводу различных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций у всех пациентов, включенных в исследование, нами были получены следующие данные. Положительный исход повторных вмешательств был получен у 410 из 512 повторно оперированных больных, что составило 80,1%. Повторный тромбоз реконструируемой артериальной зоны с последующей вынужденной ампутацией конечности отмечен у 61 больного (11,9%). Вторичное кровотечение развилось у 18 пациентов (3,5%). Умерло 23 человека - 4,5% (рис. 3).

Рис. 3. Суммарные результаты повторных операций, выполненных по поводу различных

осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации

нижних конечностей.

В начале нашей работы с пациентами рассматриваемой категории повторные операции выполнялись нами, как и многими другими хирургами, без соблюдения каких-либо единых тактических принципов. Как отмечалось выше (стр. 9), оперированные в этот период больные составили контрольную группу исследования.

По мере накопления клинического опыта, с учетом опыта других лечебных учреждений и данных предварительного анализа результатов повторных операций, выполненных у рассматриваемой категории больных в нашем отделении за период с 1997 по 2000 год, нами были сформулированы (в виде рабочего протокола) тактические принципы и оптимальные технические приемы, которых мы стали придерживаться в своей дальнейшей (с 2001 года) работе при определении показаний к повторным оперативным вмешательствам и в ходе их выполнения у больных основной клинической группы исследования. Эти принципы сводятся к следующему.

Принципы выполнения повторных операций в раннем

послеоперационном периоде

При развитии признаков вторичного кровотечения в зоне сосудистой реконструкции повторное оперативное вмешательство должно быть проведено незамедлительно, для чего необходимо обеспечить организационные и технические условия для возможности его выполнения в любое время суток.

В случаях реокклюзии (острый тромбоз) в зоне сосудистой реконструкции при принятии решения о выполнении повторной операции следует учитывать состояние периферического артериального русла (данные исходной ангиографии), общее состояние больного и степень выраженности ишемии конечности после наступления тромбоза. При условиях исходно неудовлетворительного оттока крови от зоны выполненной артериальной реконструкции и невозможности его хирургической коррекции, от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии. При развитии тяжелого общесоматического состояния больного следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

Если при реокклюзии восстановленного артериального сегмента повторное вмешательство признано обоснованным и целесообразным, то сроки его выполнения зависят от степени нарушения кровоснабжения конечности: при нарастающей или критической ишемии повторная операция должна выполняться немедленно, при компенсированном кровообращении – в плановом порядке, но не позднее первых суток после констатации тромбоза.

Повторное оперативное вмешательство при тромбозе не должна ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

В случаях недостаточно эффективной первичной реваскуляризации конечности и несоответствия полученного результата реконструкции ожидаемому клиническому эффекту, при отсутствии противопоказаний со стороны общесоматического статуса больного и при наличии технических условий (по данным исходной ангиографии), следует предпринять дополнительную хирургическую реваскуляризацию конечности в плановом порядке в течение первых 2-5 суток после первичной операции.

В этих случаях повторные операции сводятся к той или иной дополнительной реконструкции дистальных отделов артериального русла конечности.

Если общее состояние больного в раннем послеоперационном периоде отягощено серьезными факторами риска и требует лечения, то от повторной операции, связанной с недостаточно эффективной первичной реваскуляризацией конечности, следует воздержаться и отложить ее на более поздние сроки.

При выявлении гнойно-воспалительных осложнений, затрагивающих зону расположения сосудистых анастомозов, шунтов или протезов, повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

Тактические и технические принципы выполнения повторных

операций в отдаленные сроки после первичных реконструкций

артерий нижних конечностей

При ухудшении кровоснабжения нижней конечности в отдаленные сроки после её хирургической реваскуляризации повторные оперативные вмешательства, направленные на улучшение кровоснабжения, возможны при отсутствии у больного противопоказаний к их выполнению со стороны общесоматического статуса, который может ухудшиться за период, прошедший после первичной реконструкции. При высокой степени риска операции (при сумме баллов более 25 по шкале оценки степени риска по L.Goldman) от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии, а при наличии соответствующих показаний произвести вынужденную ампутацию конечности.

От повторной реконструкции артерий следует воздержаться и в тех случаях, когда ухудшение кровоснабжения конечности не приводит к выраженной (3 или 4 степень) ишемии и, несмотря на ухудшение состояния конечности, её кровоснабжение остается относительно компенсированным (2-я степень ишемии с максимальной дистанцией безболевой ходьбы более 200 м).

Повторная реконструкция артерий нижних конечностей в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации может быть эффективна только при наличии проходимых артерий голени, что необходимо оценить с помощью контрольной ангиографии или дуплексного ангиосканирования.

При планировании повторной операции по поводу ухудшения кровоснабжения конечности необходимо с использованием указанных выше методов диагностики и с учетом исходных (до первичной реконструкции) данных ангиографии определить наиболее вероятную непосредственную причину этого ухудшения, а именно:

тромбоз шунта, протеза или восстановленной путем эндартерэктомии артерии, возникший из-за развившихся нарушений оттока крови от зоны первичной реконструкции вследствие прогрессирования атеросклероза;

тромбоз, возникший в связи с субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или восстановленной артерии;

дополнительные атеросклеротические изменения артериального русла, развившиеся дистальнее зоны первичной реконструкции и препятствующие кровотоку без тромбоза восстановленного артериального сегмента.

В каждом конкретном случае повторное оперативное вмешательство у таких пациентов должно быть направлено на устранение конкретных причин, вызвавших ухудшение кровоснабжения оперированной ранее конечности.

При тромбозе, обусловленным нарушением оттока, помимо тромбэктомии необходимо выполнить адекватную пластику измененных артерий, расположенных дистальнее зоны первичной реконструкции, то есть осуществить дополнительную реконструктивно-восстановительную «операцию оттока». Однако наиболее безопасным и менее трудоемким способом повторной реваскуляризации конечности в таких случаях является обходное шунтирование всего окклюзированного участка артериального русла конечности без выделения и удаления тромбированного шунта или сосудистого протеза.

В случае тромбоза восстановленного ранее артериального сегмента, возникшего вследствие сужения или облитерации просвета шунта, протеза или подвергнутой эндартерэктомии артерии без нарушений оттока, повторная операция может быть ограничена тромбэктомией или эндартерэктомией, а при невозможности восстановить кровоток указанными способами следует выполнить повторное (обходное) шунтирование или протезирование окклюзированного участка новым шунтом или протезом.

При ухудшении кровоснабжения конечности из-за вновь развившихся атеросклеротических изменений, локализующихся дистальнее зоны выполненной ранее реконструкции, и при сохранении проходимости восстановленного артериального сегмента, повторная реваскуляризация должна сводиться к восстановлению кровотока на уровне вновь выявленного дополнительного поражения артерий (эндартерэктомия или шунтирование).

При диффузном поражении артерий голени любую повторную реваскуляризацию целесообразно дополнить симпатэктомией или остеотрепанацией.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений, частично или полностью распространяющихся на зону расположения функционирующего шунта или протеза (абсцессы, гнойные свищи и др.), повторное оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки после выявления осложнения и включать в себя обходное шунтирование инфицированного участка или всего (при тотальном инфицировании) сосудистого протеза или аутовенозного шунта с одномоментным или отсроченным удалением пораженного сосудистого трансплантата или эксплантата и с проведением курса интенсивной антибактериальной терапии.

При формировании в зоне сосудистых анастомозов ложных аневризм, выявленных в течение первых 6-ти месяцев после первичной сосудистой реконструкции, особенно у тех пациентов, у которых послеоперационные раны заживали вторичным натяжением или имелись инфицированные трофические язвы, развитие таких аневризм следует расценивать, как следствие вяло текущей инфекции в области анастомоза. В таких случаях при повторном оперативном вмешательстве следует выполнить обходное шунтирование зоны анастомозирования с последующим иссечением инфицированного анастомоза вместе с аневризмой и с проведением интенсивной антибактериальной терапии.

Поскольку подавляющее большинство (93%) пациентов, оперированных нами повторно в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей, составили больные с ухудшением кровоснабжения конечностей различного генеза, мы сочли целесообразным представить тактику лечения подобных больных в виде схемы-алгоритма (рис. 4).

При поражении

артерий голени

При отсутствии эффекта

(в случаях критической ишемии)

Рис. 4. Схема выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения

конечностей в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

Сравнительная оценка результатов повторных операций

в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних

конечностей у больных основных и контрольных групп

Для сравнительной оценки результатов повторных операций нами были использованы такие критерии, как частота благоприятных исходов повторных вмешательств, степень улучшения кровоснабжения конечности после повторной реваскуляризации, частота развития послеоперационного кровотечения, число реокклюзий (ретромбозов) с последующей вынужденной ампутацией конечности, послеоперационная летальность.

Анализ результатов повторных оперативных вмешательств

в группах сравнения в раннем послеоперационном периоде

Среди пациентов контрольной группы повторные операции позволили сохранить конечность и завершились без клинически значимых осложнений у 70 больных из 102-х (68,6%), в основной группе положительный исход повторных вмешательств отмечался почти в полтора раза чаще (117 больных из 124-х оперированных – 94,4%). Указанные различия достоверны (p<0,05).

При сравнительном анализе неблагоприятных исходов после повторных операций нами установлено, что в основной группе больных частота развития вторичного кровотечения была в два с половиной раза меньше, чем в контрольной группе, вынужденная ампутация конечности выполнялась в 6 раз реже, а послеоперационная летальность оказалась почти в 8 раз ниже, чем среди пациентов контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка исходов повторных операций в основной

и контрольной группах в раннем послеоперационном периоде после первичной

хирургической реваскуляризации нижних конечностей

Группы больных

Число операций

Исходы повторных операций

Без

осложнений

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»