WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Материалы исследования были доложены на VIII Всероссийской на­учно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагно­стики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г.), на Второй Всероссийской научно-практиче­ской конференции с международным уча­стием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их ре­шения» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирур­гов (Москва, 2007), а также на научном заседании кафедры сердечно-сосуди­стой хирургии СПбМАПО (02 июня 2008 г.) и на заседании проблемной ко­миссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (20 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №2» (Санкт-Петербург), кардиохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 (в том числе 2 статьи) в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для кандидатских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 198 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 141 отечественных и 81 зарубежных источников.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава в рамках темы «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на ретроспективном и текущем ана­лизе историй болезни и других клинических материалов 2492-х больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, оперированных за период с 1997 по 2006 год на базе отделения сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга.

Наиболее многочисленную группу пациентов, включенных в исследование (2206 человек), составили больные, которым за указанный период были выполнены первичные реконструк­тивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей по поводу хронической ишемии, обусловленной облитерирующим атеросклеро­зом. На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов этой группы были определены виды, основные причины и частота осложнений, вызывающих не­обходимость выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде после первичных реконструкций артерий.

Среди этих 2206-ти больных было 1847 мужчин (83,7%) и 359 женщин (16,3%) в возрасте от 46-ти до 83-х лет. Средний возраст пациентов этой группы в целом составил 57,3±2,3 лет, у мужчин - 53±2,9 лет, у женщин - 58±1,3 года.

Уровень и протяженность поражения артерий конечности до операции определяли с помощью рентгеноконтрастной ангиографии или дуплексного ангиосканирования. Большинство первично оперированных больных (46,8%) страдали ате­росклеротическим поражением бедренно-подколенного или бедренно-тиби-аль­ного артериальных сегментов, несколько реже (40,3%) причиной ишемии конечностей были изменения на уровне аорто-бедренного или подвздошно-бедренного сегментов. У 12,9% больных этой группы первичные реконструкции были выполнены в связи с сочетанным поражением артерий на аорто-бедренном и бедренно-подколенном уровнях.

Часть пациентов этой группы составили другую клиническую группу исследования, в которую были включены те больные (226 человек), которым по различным причинам нами были выполнены повторные операции в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей. В данную группу вошли 194 мужчины и 32 женщины в возрасте от 48-ти до 82-х лет. Средний возраст составил 56,3±3,5 лет, у мужчин - 51±3,7 лет, у женщин - 57±2,6 лет. В эту группу были включены только те больные, у которых повторные оперативные вмешательства осуществлялись в зоне первичной реконструкции артерий и были непосредственно связаны с осложнениями местного характера после выполненной этим пациентам первичной операции.

Следующую клиническую группу составили 286 пациентов, которым были выполнены повторные операции в отдаленные сроки (от 3-х месяцев до 8 лет) после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей. Средний возраст пациентов этой группы составил 58±3,6 лет. Наибольшее число больных (265 человек - 92,6%) составили мужчины.

При проведении сравнительной оценки результатов повторных операций, выполненных с использованием различных тактических и технических приемов, все повторно оперированные пациенты, включенные в исследование, были разделены на группы сравнения. Основным критерием такого разделения был временнй период выполнения повторных оперативных вмешательств, а именно: с 1997 по 2000 год и с 2001 по 2006 год. Это было обусловлено тем, что до 2000 года повторные операции выполнялись без соблюдения каких-либо единых тактических принципов, и показания к таким операциям, а также техника их выполнения, определялись самим оперирующим хирургом и основывались, в основном, на его личном опыте и «хирургической интуиции». Начиная с 2001 года, повторные операции выполнялись нами уже с учетом тактического подхода и технических приемов, выработанных нами по мере накопления опыта и предварительного анализа результатов подобных операций у рассматриваемой категории больных.

Таким образом, пациенты, перенесшие повторные операции в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, были разделены на контрольную группу №1 (больные, оперированные до 2000 года) и основную группу №1 (оперированные с 2001 по 2006 год). Все больные, которые перенесли повторные вмешательства в отдаленные сроки после первичной реконструкции, по этим же принципам были разделены на контрольную группу №2 и основную группу №2.

При статистическом анализе цифровых показателей достоверных различий по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и степени выраженности ишемии нижних конечностей между пациентами выделенных групп сравнения не было (p>0,05).

У всех групп больных, включенных в исследование, выраженность ишемии конечностей оценивали согласно клинической классификации степеней хронической ишемии нижних конечностей, рекомендованной Российским Консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2001, 2005).

Результаты повторных оперативных вмешательств, выполненных в ближайшие и отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей, оценивали по наличию или отсутствию послеоперационных осложнений, по частоте летальных исходов, а также по изменению в состоянии кровоснабжения оперируемой конечности. Последний показатель определяли по шкале изменений в клиническом статусе, рекомендованной Российским Консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2001, 2005).

Статистическую обработку и анализ полученных данных с вычислением статистической достоверности различий результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, 1992), который является унифицированным базовым программным пакетом при статистических расчетах медико-биологических данных, предназначенных для медицинских публикаций. Нами был использован критерий Стьюдента, метод 2, методы регрессионного и корреляционного анализа и другие непараметрические методы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ осложнений, вызывающих необходимость выполнения

повторных операций в раннем послеоперационном периоде после

хирургической реваскуляризации нижних конечностей

Наиболее частой (72,1%) причиной повторных операций из всех осложнений раннего послеоперационного периода был тромбоз (реокклюзия) зоны первичной сосудистой реконструкции, обусловленный различными причинами. Значительно реже (35 больных из 226, 15,5%) повторные оперативные вмешательства выполнялись в связи с развитием вторичного кровотечения. Повторные реконструкции в связи с недостаточным клиническим эффектом, достигнутым в результате первой операции, были выполнены у 13 из 226-ти пациентов (5,8%). Нагноение в зоне первичной реконструкции вызвало необходимость повторных оперативных вмешательств у 15 (6,6%) человек (рис. 1).

Рис. 1. Распределение (по частоте) различных осложнений, послуживших поводом

для повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде

после хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

Из всех рассматриваемых осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, достоверно чаще (p<0,05) отмечался тромбоз восстановленного артериального сегмента. Чаще всего (121 из 163-х случаев тромбоза - 74,2%) причиной реокклюзии восстановленного артериального сегмента были механические препятствия оттоку крови от зоны реконструкции. Среди них мы выделили: технически некачественно сформированный дистальный анастомоз шунта или протеза с артерией (37 из 163-х тромбозов - 22,7%), неустраненные в ходе первичной реконструкции гемодинамически значимые стенозы магистральной артерии, располагавшиеся ниже (по ходу кровотока) дистального анастомоза и в непосредственной близости от него (44 случая - 27,1%), диффузное атеросклеротическое поражение дистального артериального русла конечности (14 человек - 8,6%), чрезмерное натяжение шунта или протеза в области дистального анастомоза (11 пациентов - 6,7%), тромбоэмболия дистального анастомоза фрагментами пристеночного тромба из артерий, располагавшихся проксимальнее зоны реконструкции (6 наблюдений - 3,7%), тромбоз в зоне дистального анастомоза шунта или протеза с артерией конечности, возникший по неустановленной причине (9 случаев - 5,5%). В 42-х случаях тромбозов, не связанных с нарушением оттока крови от зоны реконструкции, причинами их развития, по нашим данным, послужили: малый диаметр аутовенозного шунта (18 случаев тромбоза из 163 - 11,0%), экстравазальная компрессия шунта или протеза гематомой (7 пациентов - 4,3%), тромбоз (или эмболия) проксимального анастомоза (4 наблюдения - 2,5%), неполная (с оставлением остатков интимы в просвете реконструируемой артерии) петлевая эндартерэктомия (13 из 163-х случаев тромбоза - 7,9%).

35 больных из 226 (15,5%) перенесли повторные вмешательства в связи с кровотечением (рис. 1). В большинстве случаев (11 больных из 35-ти – 31,4%) возникшее кровотечение мы сочли следствием некачественно выполненного гемостаза в мягких тканях зоны реконструкции или в области забора аутовенозного трансплантата во время первичной операции. У 8 пациентов (22,9%) причиной кровотечения послужила перфорация стенки реконструируемой артерии, произошедшая при выполнении петлевой эндартерэктомии и нераспознанная в ходе первичной операции. В 6-ти из 35-ти случаев послеоперационного кровотечения (17,1%) его причиной была частичная несостоятельность анастомоза шунта или сосудистого протеза с реконструируемой артерией, возникшая из-за прорезывания стенки артерии нитями сосудистого шва (3 случая), либо вследствие разрыва (2 пациента) или развязывания узла (1 больной) шовной нити. У 5-ти больных (14,3%) развившееся вторичное кровотечение мы расценили как результат передозировки гепарина и развития гипокоагуляции, подтвержденной лабораторными данными. В 3-х случаях (8,6%) имело место неадекватное дренирование послеоперационных ран, в результате чего в зоне реконструкции образовались массивные свертки крови, наличие которых, по нашему мнению, способствовало активации местного фибринолиза, повышению кровоточивости окружающих мягких тканей послеоперационной раны и в результате к формированию обширных гематом в области первичной операции. В 2-х случаях развившееся диффузное кровотечение в области сосудистой реконструкции мы трактовали как результат высокой артериальной гипертензии у этих пациентов (свыше 200 мм Hg), имевшей место в первые часы после завершения первичной операции.

Не менее опасным осложнением, послужившим основанием для выполнения 15 повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, были гнойно-воспалительные изменения в зоне выполненной реконструкции с вовлечением в воспалительный процесс шунта или протеза. Такие осложнения, возникшие и распознанные до выписки больного из стационара, в 5-ти случаях из 15-ти привели в свою очередь к развитию аррозивного кровотечения из анастомоза.

И, наконец, у 13-ти из 2206 оперированных на артериях нижних конечностей пациентов повторные операции в раннем послеоперационном периоде были выполнены нами в связи с недостаточным клиническим эффектом, достигнутым после первичной реконструкции. У этих 13 больных имевшиеся признаки неустраненной ишемии конечности дали нам основания для выполнения повторных операций, включающих реконструкцию невосстановленных при первичной операции дистально расположенных стенозированных или окклюзированных артериальных сегментов (с учетом исходных данных ангиографии).

Виды и частота осложнений, требующих выполнения повторных операций

в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних

конечностей

Выявленные нами осложнения, вызвавшие необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, распределились следующим образом:

Группа осложнений, обусловленных прогрессированием атеросклеротического поражения артерий, составила 196 из 286-ти случаев (72,1%), осложнения, связанные с ранее выполненной первичной операцией (гнойно-воспалительные) – 20 наблюдений (7,0%) и группа прочих осложнений – 60 (20,9%) (рис.2).

Рис. 2. Частота основных видов осложнений, вызвавших необходимость

выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных

реконструкций артерий нижних конечностей.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»