WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ДИДЕНКО

Юрий Павлович

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ

АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии

Государственного образовательного учреждения дополнительного

профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент

Горбунов Георгий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор

Баринов Владимир Семенович

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____» _____________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» _____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема лечения больных облитерирующим атеросклерозом остается актуаль­ной задачей современной медицины. Распро­стра­ненность хронических облитерирую­щих заболеваний артерий нижних ко­неч­ностей составляет от 0,6 до 7,5% населе­ния [Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007].

Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы хирурги­ческой реваску­ляризации, результаты которых за последние годы существенно улучшились благодаря совершенствованию техники их выполнения и тактики после­операционного ведения больных. По дан­ным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007г.), после сосуди­стых реконструкций 5-летняя проходимость восстановлен­ных артериальных сегментов достигает сегодня от 47 до 94% в зависимости от уровня поражения артерий конечности.

В то же время, с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций возрастает и число больных, нуждающихся в повторных опера­циях в связи с осложнениями в различные сроки после первичных операций [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau A., Jacobs M., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.]. Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникает при различных неблагоприятных событиях, в том числе таких, как реокклюзия восстановленного артериального сегмента, кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения [Покровский А.В. и соавт., 1997; Спиридонов А.А. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau A. et al., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.]. В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития. Однако большинство таких сообщений посвящено либо осложнениям и повторным операциям в зоне какого-то одного из артериальных сегментов конечности [Мамаев В.Е. и соавт., 2004; Шатравка А.В., 2007; Nevelsteen A. et al., 1991; Crawford E.S. et al., 1997], либо повторным вмешательствам при каком-либо одном виде послеоперационных осложнений [Покровский А.В. и соавт., 1994; Белов Ю.В. и соавт., 1998; Гаибов А.Д., 2005; Valentine R.J. et al., 1995; Meliere D. Et al., 1996], или же тактике при осложнениях после какого-то одного из видов реконструктивных операций на артериях конечности [Кохан Е.П., 2001; Золоев Г.К. и соавт., 2006; Ricotta J.J. et al., 1991; Daenens K. et al., 2003, и др.]. Если основные принципы выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом уже достаточно разработаны и сформулированы как в России, так и за рубежом, в официальных документах, то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения у подобных больных повторных оперативных вмешательств официальных рекомендаций такого уровня до настоящего времени нет, а комплексных клинических исследований в этом направлении в последнее десятилетие не проводилось.

Все изложенное дало нам основания считать проблему повторных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования – улучшение результатов повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения повторных оперативных вмешательств.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ частоты и основных причин развития послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской больницы.

2. Определить качественный и количественный состав осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, и выявить факторы, способствующие их развитию.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций на артериях нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций.

4. Сформулировать, обосновать и систематизировать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств. Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации.

5. На основании анализа клинических результатов повторных операций в группах сравнения оценить эффективность предложенных тактических подходов к определению показаний к повторным оперативным вмешательствам и выбору технических вариантов их выполнения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях специализированного ангиохирургического отделения городской многопрофильной больницы в раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом необходимость выполнения повторных операций возникает у 1/10 оперированных (10,3%). Поводом для повторных оперативных вмешательств у этих больных являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная реваскуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (93% от общего числа повторных операций), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств), тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%), атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использован­ного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.

5. При решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения повторной операции следует учитывать общее состояние больного к мо­менту развития осложнения, степень выраженности ишемии и состояние пе­ри­фе­риче­ского артериального русла конечности (за исключением случаев по­сле­операционного кровотечения, когда показания к повторному вмешатель­ству являются абсолютными). При повторных операциях по поводу реокклюзии (тромбоза) восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспали­тельных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование окклюзированной или инфицированной зоны.

6. Разработанные принципы выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Научная новизна исследования

Выявлена частота развития различных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской многопрофильной больницы.

Определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений и неблагоприятных событий, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Выявлены основные причины, вызывающие ухудшение кровоснабжение конечности в отдаленные сроки поле первичной рваскуляризации и частота их развития у больных облитерирующим атеросклерозом.

Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической рваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у данной категории больных.

Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода к определению показаний к выполнению повторных операций и выбору хирургических способов повторных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей осложнения, требующие выполнения повторных операций, в большинстве случаев (75,4%) являются следствием технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичных реконструкций.

Доказано, что повторные оперативные вмешательства, направленные на устранение осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, у большинства больных возможны и целесообразны. Их выполнение у 82,7% пациентов позволяет устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы отделения. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично или с его участием выполнено большинство повторных операций у больных, включенных в исследование. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация материалов исследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»