WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Сух-баатарын БУЯНТ

КЛИНИКО–ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВЯЗИ

СТЕНОКАРДИИ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Иркутский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Белялов Фарид Исмагильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Медведев Владислав Поликарпович

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208. 089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «____»___________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М.Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и желчно–каменная болезнь (ЖКБ) часто встречаются среди населения и сочетаются у одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно, поскольку частота ЖКБ у пациентов с ИБС составила 16% против 4.5% у пациентов без ИБС (Mendez-Sanchez N. et al, 2005). В сибирском регионе у мужчин с сердечно–сосудистыми заболеваниями желчные камни выявляются в 2,4 раза чаще, чем у лиц без кардиологической патологии (Решетников О.В. и др., 2004).

Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболеваний (пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции влияния указанных факторов, ЖКБ у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза (Mendez-Sanchez N. et al, 2005).

С другой стороны, у пациентов с ЖКБ старше 50 лет признаки коронарного атеросклероза артерий выявляют до 86% случаев (Гусева С.Н., 2001).

Сочетание ИБС и ЖКБ может существенно повысить риск нетрудоспособности и ухудшить течение обоих заболеваний. В предшествующих исследованиях была показана связь ЖКБ с ангинозными болями (Del Regno F., Del Grosso V., 1976). В этой связи радикальное лечение ЖКБ может быть наиболее полезно для контроля ишемии миокарда, несмотря на то, что ИБС создает существенные препятствия для наиболее эффективного оперативного лечения ЖКБ – холецистэктомии (Филижанко В.Н. и др., 2000; Гусева С.Н. и др., 2001).

Особенности хирургического лечения ЖКБ у пациентов с ИБС достаточно подробно исследованы, что нельзя сказать об особенностях течения и медикаментозном лечении ИБС при наличии билиарной патологии. Поскольку изменение моторики желчного пузыря может вызвать как билиарные боли, так и спровоцировать ишемию миокарда, знание влияния антиангинальных препаратов на билиарную систему представляется актуальным, в то же время работ по оценке влияния антиангинальных препаратов на желчевыводящую систему немногочисленны и выполнялись обычно у лиц без ИБС (Guelrud M. и др., 1988; Madacsy L. и др., 2002).

Таким образом, изучение особенностей течения стенокардии у пациентов с ЖКБ, влияния антиангинальных препаратов на функцию желчного пузыря (ЖП) может позволить оптимизировать тактику ведения пациентов при сочетанной патологии.

Цель работы

Изучить особенности течения стенокардии и влияние антиангинальных препаратов на функцию желчного пузыря у пациентов с ЖКБ для разработки оптимальной тактики ведения пациентов с сочетанными заболеваниями.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности течения стабильной стенокардии у пациентов с ЖКБ и взаимосвязи между клинико–лабораторными проявлениями сочетанных заболеваний. Выделить значимые факторы, ассоциирующиеся с тяжелым течением стенокардии.
  2. Оценить структурные и функциональные особенности ЖП при сочетанной коронарной и билиарной патологии с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
  3. Исследовать лабораторные показатели, связанные с функцией гепатобилиарной систем и липидным обменом, у пациентов с разной степенью тяжести стенокардии в сочетании с ЖКБ.
  4. Оценить моторную функцию ЖП с помощью стимуляционного теста у пациентов со стенокардией без ЖКБ и сравнить тесты с сорбитом и яичным желтком.
  5. Разработать методику и провести тестирование влияния антиангинальных препаратов (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) на функцию ЖП и разработать рекомендации по рациональному выбору препаратов для лечения стабильной стенокардии напряжения при сочетанной билиарной патологии.

Научная новизна.

В работе впервые установлена связь тяжести стабильной стенокардии напряжения с частыми госпитализациями по поводу билиарной патологии, множественными камнями и толщиной стенки ЖП у пациентов с ЖКБ.

Автором разработана оригинальная классификация реакций ЖП на лекарственные воздействия, позволяющая точнее оценивать индивидуальные различия ответа билиарной системы.

Уточнено влияние антиангинальных препаратов (нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов) на состояние желчевыводящей системы у пациентов со стабильной стенокардией с помощью лекарственного теста.

Исследована безопасность стимуляционного теста оценки моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардией и показано преимущество стимулятора сорбита над яичным желтком в отношении стандартизации стимула.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Течение стенокардии напряжения зависит от состояния желчевыводящих путей и тяжести сопутствующей ЖКБ.

2. Тест с сорбитом позволяет эффективно оценить моторную функцию ЖП и безопасен у пациентов со стабильной стенокардией.

3. Фармакологические тесты позволяют оценить влияние антиангинальных препаратов на желчевыводящую систему и оптимизировать выбор препаратов у пациентов с билиарной патологией.

Практическая значимость.

При ведении пациентов со стабильной стенокардией и ЖКБ необходимо учитывать существенное влияние на течение ИБС тяжести сопутствующей билиарной патологии, включая множественные камни, признаки холецистита и частоту обострений билиарного заболевания. В этих случаях целесообразна более активное лечение ЖКБ.

Для определения моторной функции ЖП у пациентов со стабильной стенокардией тест с сорбитом уменьшает время тестирования, безопасен, стандартизирован, имеет низкий риск аллергических реакций.

У пациентов с билиарной патологией для выбора оптимального лечения стенокардии может помочь оценка влияния антиангинальных препаратов на моторную функцию желчевыводящей системы с помощью острого фармакологического теста. Антиангинальные препараты с дилатационным типом реакции ЖП нежелательны при гипомоторной функции ЖП в стимуляционном тесте. С другой стороны, препараты с лабильным и сократительным типами реакции ЖП в остром тесте могут усилить гипермоторные реакции ЖП.

Личный вклад автора в исследование.

Автором непосредственно проведены клиническое обследование больных, ультразвуковое исследование внутренних органов и фармакологический тест с антиангинальными препаратами, статистическая обработка и анализ полученного материала.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на четырех региональных и международных научно–практических конференциях (Иркутск, Улан–Уде, Улан–Батор). Материалы работы опубликованы в 6 научных статьях и учебно–методическом пособии. Результаты исследования доложены на заседании общества терапевтов (Уланбатор, Иркутск).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, а также учебно–методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 155 публикаций (55 отечественных и 100 зарубежных). Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками.

Внедрениe.

Результаты диссертационного исследования используются лечебной работе терапевтических и кардиологических отделений Городской больницы №3 Иркутска и МСЧ «Аэропорт–Иркутск», больницы «Баянгол» Улан–Батора, Республиканской клинической больницы №3.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами и студентами кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры терапии Монгольского медицинского университета.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборка для исследования включала на первоначальном этапе 127 пациентов со стабильной стенокардией 1–3 функционального классов (ФК), предъявлявших жалобы на дискомфорт в правом подреберье. Для исследование было отобрано 93 пациента, 39 мужчин и 54 женщины, средний возраст составил 61,1±1,2. Среди пациентов 62 человека – монгольской национальности, а 31 человек – русские, длительно проживающие в Монголии.

Диагноз стенокардии устанавливали на основании типичной клиники ангинозных болей (загрудинная локализация, давящий характер, связь с физической нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина). Кроме того, для верификации диагноза использовали данные о перенесенном инфаркте миокарда (19 человек), электрокардиографического стресс–теста с физической нагрузкой (36 человек) и холтеровского мониторирования электрокардиограммы (18 человек). Среди 75 пациентов со стенокардией 1 функциональный класс (ФК) установлен у 18 человек, 2 ФК – у 30 человек, 3 ФК у 27 человек. Тяжесть стабильной стенокардии устанавливали в соответствии с ФК по общепринятой Канадской классификации. Общая доля пациентов с ЖКБ составила 28.7% (25 человек из 93).

Рисунок 1, Группы пациентов со стенокардией и ЖКБ, включенных в исследование.

Оценка состояния пациентов с ИБС проводилась по следующим показателям: длительность заболевания от начала появления симптомов, длительность медикаментозного лечения, ежегодная частота госпитализаций, факторы риска ИБС, медикаментозное лечение. У 68 пациентов исследована липидограмма, включая общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды.

Для оценки патологии желчевыводящих путей определяли наличие билиарных болей (в правом подреберье, с иррадиацией в спину или правую подлопаточную область, связанные приемом жирной пищи, не облегчаются дефекацией, положением тела или антацидами). Течение билиарной патологии оценивали по ежегодному числу госпитализаций, длительности заболевания от начала симптомов и медикаментозного лечения.

Пациенты, имеющие хронический гепатит, цирроз или рак печени, исключались из исследования.

Оценивали биохимические показатели (билирубин, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма–глютамил–транспептидаза (ГГТП)) на биохимическом анализаторе «Humalyser 2000» и общий анализ крови на аппарате «AC-920, Swelab».

Для уточнения диагноза билиарной патологии проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) (аппарат «Toshiba-TS-1250») с оценкой структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, функциональные тесты (оценка моторной функции желчного пузыря с помощью сорбита и яичного желтка, острые фармакологические тесты с антагонистами кальция, нитратами и бета-адреноблокаторами).

Структура желчевыводящих путей оценивалась с помощью УЗИ по традиционной методике: проводилось скани­рование в продольной, поперечной и косой плоскостях. Исследование проводилось утром натощак для достижения хорошего наполнения желчного пузыря. Измеряли длину, поперечник и объем желчного пузыря (ОЖП). Последний показатель определяли по традиционной методике с расчетом эллипсовидной модели по формуле 0,523*a*б*в, где а – длина, б – ширина, в – поперечный размер ЖП.

Толщину стенки желчного пузыря измеряли по ближайшей к датчику стенки. Критериями холецистита считали: толщину стенки более 4 мм, симптом Мерфи (напряжение и болезненность в области локализации ЖП) и наличие перипузырной жидкости (Sleisenger, 2003).

Состояние и диаметр общего желчного протока оценивали на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»