WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Изменения объемов связаны как с нехваткой минералокортикоидного эффекта альдостерона так и изменениями обусловленными снижением концентрации кортизола, вследствие чего наступает перераспределение водных секторов организма. Оно сопровождается поступлением дополнительного количества воды в клетку вследствие установившихся новых градиентов концентраций обусловленных нарушением электролитного состава (гипонатриемия и гиперкалиемия). Данное перераспределение жидкости, падение системного сосудистого тонуса, уменьшение минутного объема кровообращения обуславливают потребность в проведении инфузионной терапии до 3 – 4 литров за первые сутки лечения. После проведения лечения показатели водных объемов приходят к норме.

Изучая изменения, возникающие при ОНН можно сделать вывод, что при должной своевременной и адекватной терапии они обратимы. Так, показатели ИРГТ демонстрирующие изменения в системной гемодинамике и ИДИ – выявляющие сдвиги в жидкостных пространствах возвращаются в большинстве своем к уровням нормальных величин.

Среди 115 больных с ХНН у 18 в разные годы проводились оперативные вмешательства, при этом у 3 гипокортицизм был выявлен в процессе хирургического лечения. Операции проводились как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям.

15 больных до проведения оперативного вмешательства находились под наблюдением нашей кафедры. На фоне проведения заместительной гормональной терапии у них ежегодно (от 2 до 7 лет наблюдения) оценивалось состояние сердечно – сосудистой системы путем измерения АД, проведения ЭхоКГ и исследования центрального кровообращения с помощью ИРГТ (таблица 5).

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью ( n=18)

Характер оперативного вмешательства

Количество больных

Плановые операции

Операции по экстренным показаниям

Лапароскопическая холецистэктомия

4

2

Устранение паховой грыжи

3

Лапароскопическая аппендэктомия

4

Устранение послеоперационной вентральной грыжи

1

Лапароскопическая адреналэктомия

2

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка

2

Всего

10

8

При поступлении в стационар для планового оперативного лечения пациенты с ХНН проходили предварительное обследование, включавшее ИРГТ и ИДИ, позволяющие определить состояние сердечно-сосудистой системы и объемов водных секторов организма на фоне проводимой заместительной гормональной терапии. При исследовании в покое средние показатели центральной гемодинамики были в пределах нормальных величин, хотя и приближались к нижней границе нормы. Сниженная разовая производительность сердца компенсировалась частотой сердечных сокращений и поэтому минутный объем кровообращения (СИ) в среднем не был низким (2,82±0,34 л/(мин•м2)). Однако при индивидуальной оценке этих показателей оказалось, что из 10 обследованных больных у 4 УИ был в пределах нижней границы нормы, а у 2 выявлялась умеренная сердечная недостаточность (УИ в пределах 34 и 32 мл/м2 ).

При оценке по СИ недостаточность кровообращения была выявлена у 4 пациентов (СИ был ниже 2,5 л/мин•м2). При этом у 2 человек отмечались и клинические проявления сердечной недостаточности (умеренные отеки на голенях, одышка при физической нагрузке). Таким образом, тенденция к снижению сердечного выброса в покое в той или иной степени выраженности выявлялись у большинства больных с гипокортицизмом, поступивших в отделение для планового оперативного вмешательства.

На фоне проводимой заместительной гормональной терапии артериальное давление у подавляющего числа больных было в пределах нормальных величин (110-130/70-80 мм.рт.ст). Три человека в связи с высоким АД принимали гипотензивные средства (эналаприл, конкор), при этом АД у них поддерживалось на уровне 140-150/90-100 мм.рт.ст. ИОПСС и КИТ находились в пределах нормальных величин.

При проведении плановых оперативных вмешательств у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью проводилась предоперационная подготовка. Следует отметить, что подбор дозы заместительной гормональной терапии всегда осуществлялся индивидуально при постоянном мониторировании артериального давления, ЭКГ, центрального венозного давления, содержания электролитов, кортизола в плазме крови. В процессе проводимого лечения особое внимание обращалось на контроль за основными параметрами центрального кровообращения. Так, при снижении разовой производительности сердца можно было предположить возможность развития у больного сердечной недостаточности и до появления клинических симптомов начать проведение соответствующего лечения. Снижение системного артериального тонуса при нормальных разовой производительности и минутного объема кровообращения, скорее всего, свидетельствовало о развивающейся острой надпочечниковой недостаточности.

В процессе оперативного вмешательства осуществлялся мониторинг АД и главных гемодинамических показателей с помощью ИРГТ. Основной задачей мониторинга в режиме реального времени показателей центрального кровообращения во время операции мы считали выявление опасных гемодинамических инцидентов и принятие своевременных мер по их устранению. Такими признаками развивающегося опасного состояния кровообращения, по данным разных авторов, являются: снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(минм2), снижение АД на 60% рабочего АДс, эпизоды падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85%. При индивидуальной оценке полученных данных у каждого конкретного больного установлено, что у ряда пациентов (6 человек) во время операции выявлялись наиболее серьезные нарушения гемодинамики. Такое снижение СИ (ниже 2,4 л/(мин•м2)) выявлено у 6 пациентов. У них же наблюдалось и снижение систолического АД и снижение сатурации до 82%. Ни у кого из больных не развилась острая циркуляторная недостаточность благодаря принятым мерам анестезиологом. В то же время, минутная производительность сердца была низкой и после операции. В двух случаях осуществлялась катехоламиновая поддержка в течение ближайших часов после окончания анестезии.

Мы провели анализ всех критических инцидентов, выявленных во время оперативных вмешательств у больных с ХНН и убедились в том, что в процессе оперативного лечения у них может возникнуть значительное снижение разовой и минутной производительности сердца, а также общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС).

Как правило, дефицит перфузии не превышал критической величины (84,5 л/м2). В результате своевременной диагностики критического инцидента и принятия адекватных мер анестезиологом удалось избежать развития острой циркуляторной недостаточности. В тоже время, у 2 пациентов во время оперативного вмешательства были зафиксированы низкая минутная производительность сердца (СИ от 1,9 до 2,4 л/(мин•м2)) несмотря на проведение, как нам казалось адекватной заместительной гормональной терапии.

При дальнейшем анализе оказалось, что минутная производительность сердца у них перед операцией была низкой - СИ ниже 2,5 л/(мин•м2).

Мы проводили анализ водных секторов у больных с ХНН до и после плановых операций. Поскольку все больные перед операцией получали 100 мг гидрокортизона, во время оперативного лечения проводилась достаточная гормональная поддержка, то выраженных сдвигов в водных секторах не наблюдалось. Складывается впечатление, что оптимальными критериями готовности больных с гипокортицизмом к операции при подготовке является минутный объем кровообращения не ниже 3,0 л/(мин•м2) (при расчете по СИ). При таких показателях ни у одного из больных не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений гемодинамики во время операции. Полученные данные свидетельствует о необходимости тщательной предоперационной подготовки.

Если при поступлении больных в стационар по экстренным показаниям СИ в среднем был 2,64±0,32 л/(мин•м2), то после проведенного лечения и подбора заместительной терапии он составил 3,06±0,14 л/(мин•м2). Так увеличение объема внутриклеточной жидкости на 13,5±2,2% от должного после лечения возвращалось к нормальным величинам.

В то же время, функциональные резервы миокарда, оцениваемые с помощью стандартной физической нагрузки, нормализовались не у всех пациентов. По-видимому, с развитием болезни в мышце сердца уже наступили более глубокие изменения, что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность.

Таким образом, комплексная оценка показателей жидкостных секторов организма и данных системной гемодинамики наряду с клинической картиной позволяют заподозрить развитие надпочечниковой недостаточности до получения результатов гормональных исследований.

Выводы

  1. У больных с гипокортизмом наряду с гипотонией, отмечается снижение функциональных резервов миокарда, общего периферического сосудистого сопротивления, минутной производительности сердца,
  2. Критериями адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, в процессе хирургического лечения, являются: отсутствие гипогликемии, нормальные уровни калия и натрия, АКТГ, кортизола и активности ренина плазмы крови, нормальное АД на протяжении суток, нормализация объемов внеклеточного и внутриклеточного секторов, а также индекса общего периферического сопротивления сосудов.
  3. В диагностике гипокортицизма важную роль играет импедансометрия, позволяющая оценить уменьшение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости.
  1. Оптимальными критериями готовности больных гипокортицизмом к операции являются: достижение эукортикоидного состояния, сердечный индекс не ниже 3,0 л/минм2, при нормализации АД и индекса общего периферического сопротивления сосудов и сохраненном суточном диурезе. При снижении сердечного индекса до 2,5 л/минм2 и ниже проведение оперативного вмешательства угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений.
  2. Комплексная оценка показателей жидкостных секторов организма и данных системной гемодинамики наряду с клинической картиной позволяют заподозрить развитие надпочечниковой недостаточности до получения результатов гормональных исследований.

Практические рекомендации

  1. При обследовании больных в хирургической клинике с подозрением на надпочечниковую недостаточность следует иметь в виду, что в ранней диагностике гипокортицизма наряду с клинической картиной, данными биохимических и гормональных исследований важное значение имеет оценка состояния периферической и центральной гемодинамики, а также объёмов внеклеточной и внутриклеточной жидкости.
  2. Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность может длительное время проявляться повреждением только клубочковой зоны коркового слоя надпочечников. Характерными особенностями ее являются нормальное или повышенное АД, снижение содержания натрия, высокая активность ренина плазмы и низкая продукция альдостерона. Выявленное снижение объема внеклеточной жидкости в таких случаях подтверждает диагноз и требует проведения дополнительных исследований.
  3. При нормальной экскреции кортизола с суточной мочой у больных с аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью выявляется отсутствие резервных возможностей в продукции глюкокортикоидов. Проведение заместительной гормональной терапии перед операцией, во время оперативного вмешательства и после него у таких пациентов обязательно.
  4. В процессе подготовки больных с хронической надпочечниковой недостаточностью к операции наряду с нормализацией биохимических и гормональных показателей, необходимо добиться нормализации функциональных резервов миокарда, ИОПСС, и объёма внеклеточной жидкости. Минутный объем кровообращения при этом не должен быть ниже 3,0 л/минм2 при расчете по СИ.
  5. Диспансерное наблюдение за пациентами с хронической надпочечниковой недостаточностью должно осуществляться пожизненно эндокринологом, хирургом и кардиологом. При этом следует иметь в виду, что у таких больных после оперативных вмешательств, несмотря на адекватную заместительную гормональную терапию, функциональные резервы миокарда остаются сниженными.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»