WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ФЁДОРОВ

ЕЛИСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКОРТИЦИЗМА

У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.27— хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Краснов Леонид Михайлович

доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кацадзе Марат Аркадьевич

профессор

Доктор медицинских наук Синенченко Георгий Иванович

профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»_____________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «___» _________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы. Среди больных, поступающих в лечебные учреждения для медикаментозного лечения и проведения плановых и неотложных вмешательств, особое место занимают пациенты, составляющие группу риска в отношении развития острой надпочечниковой недостаточности. Сюда относятся, прежде всего, лица, имеющие сопутствующую патологию - хроническую надпочечниковую недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм). Острая надпочечниковая недостаточность у таких больных может развиться вследствие резкого возрастания потребности организма в глюкокортикоидных гормонах в период стресса и отсутствия резервных возможностей коркового вещества в продукции этих гормонов. Такой стрессовой ситуацией в хирургическом стационаре может быть оперативное вмешательство, фиброколоноскопия, гастроскопия, стернальная пункция и другие манипуляции. Нераспознанная хроническая надпочечниковая недостаточность может обернуться трагедией для больного даже при проведении, казалось бы, небольшого по объему оперативного вмешательства или, на первый взгляд, совершенно безобидной манипуляции [Байсугуров М. Ш., 1987; Дедов И. И., 2000, 2002; Мельниченко Г.А. 1998; Фадеев В.В. 1998; Asare K., 2007]. Примерно у больных заболевание впервые диагностируется, когда пациент находится в критическом состоянии [Калинин А. П., 1998, 2002; Annane D., 2006]. При этом летальность составляет 40–50% [Bergthorsdottir R., 2006; Loisa P., 2002].

В связи с возрастающим числом таких больных эта проблема привлекает все большее внимание хирургов. В то же время, вопросы, связанные со своевременной диагностикой и оказанием помощи больным с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью, поступающим в хирургические стационары, далеки до своего окончательного решения.

Как правило, срочное исследование содержания кортизола в плазме крови и в моче в стационарах, оказывающих плановую и неотложную хирургическую помощь, связаны с большими трудностями или невозможны. Предлагаемые разными авторами методы диагностики острой надпочечниковой недостаточности по изменению гемодинамических параметров пока еще не совершенны. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных хирургического профиля с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности системного кровообращения у больных с гипокортицизмом.

2. Выявить основные критерии адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью в процессе хирургического лечения.

3. Изучить роль интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) в диагностике гипокортицизма у больных хирургического профиля.

4. На основании полученных данных о характере изменений

кровообращения и гормонального статуса разработать наиболее рациональные принципы ведения больных с гипокортицизмом в процессе хирургического лечения.

Научная новизна исследования

Определена диагностическая эффективность интегральной реографии тела (ИРГТ), ИДИ как ценного вспомогательного метода в экстренной диагностике острой надпочечниковой недостаточности, позволяющей вовремя ее заподозрить.

Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных с гипокортицизмом, к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела, интегральной двухчастотной импедансометрии. При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению.

Практическая значимость работы

Изучен характер центрального кровообращения, изменений водных секторов организма у хирургических больных с гипокортицизмом в процессе лечения, что позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки. Выявлены критерии готовности этих пациентов к операции и безопасного ее проведения.

Полученные результаты повысили эффективность диагностики и мониторинга надпочечниковой недостаточности. Внедрение разработанных прогностических критериев оптимизировало комплексные программы профилактики, диагностики и лечения больных хирургического профиля с данной сопутствующей патологией.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Среди больных, поступающих в хирургические стационары, для плановых и неотложных вмешательств, ранее нераспознанная ХНН может быть своевременно заподозрена до получения данных гормональных исследований.
  2. Наряду с киническими данными выявление гипогликемии, гиперкалиемии, гипонатриемии позволяет заподозрить декомпенсацию ХНН. Снижение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости подтверждает диагноз до получения данных гормональных исследований

Участие автора в получении результатов

Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор обобщил результаты обследования и лечения 117 больных с гипокортицизмом вошедших в исследование, провел анализ результатов, включенных в исследование и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы

Результаты работы доложены на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2005г.), на юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии ГУЗ «Александровская больница №17» (Санкт-Петербург, апрель 2006г.).

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского, клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ «Александровская больница №17». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 207 источников, из которых 105 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

В приложения включены таблицы, содержащие основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по методике М.И.Тищенко, биологически активные вещества и их метаболиты, определявшиеся в процессе обследования и лечения больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами изучены и проанализированы данные исследований 117 пациентов с явлениями гипокортицизма. Среди них было 95 женщин и 22 мужчины, в возрасте от 22 до 64. Средний возраст составил 45±6 лет. Следует отметить, что подавляющее большинство больных было в самом активном в трудовом отношении возрасте от 30 до 50 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с гипокортицизмом по возрасту и полу

Пол

Возраст больных (лет)

Всего

20-29

30-39

40-49

50-59

60 и старше

Женщины

9

34

39

11

2

95

Мужчины

11

8

3

22

Всего больных

9

45

47

13

2

117

В исследование были включены пациенты с гипокортицизмом, обследованные амбулаторно и стационарно в различных лечебных учреждениях города, а также обратившиеся амбулаторно на кафедру хирургии им. Н. Д. Монастырского, в связи с выявленными морфологическими изменениями в надпочечниках за период с 1995-2006 гг.. Все пациенты обследованы амбулаторно и стационарно на кафедре эндокринологии СПбМАПО, эндокринологическом отделении ГУЗ «Александровская больница №17», где диагноз надпочечниковой недостаточности был подтвержден. Отдельную группу составили пациенты, прооперированные на базах нашей кафедры, в этот же период, по поводу синдрома Иценко-Кушинга, инциденталом надпочечников, у которых, в последующем развился гипокортицизм.

У 44 больных надпочечниковая недостаточность была аутоиммунного генеза, у 4 - туберкулезного. В 11 случаях недостаток глюкокортикоидов был связан с неустраненным тиреотоксикозом, у 48 - после выполнения односторонней адреналэктомии, у 5 - после одномоментной адреналэктомии одного надпочечника и субтотальной резекции другого, у 3 - после удаления аденомы гипофиза.

Для подтверждения гипокортицизма и уточнения его причины нами выполнялись следующие исследования:

  • определение суточной экскреции глюкокортикоидов с мочой или их метаболитов;
  • определение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови;
  • определение спектра кортикостероидов плазмы крови;
  • определение уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза;
  • Проведение пробы с 250 мг 1-24-АКТГ (синактен фирмы Новартис) и оценивался максимальный уровень кортизола плазмы крови.

С целью изучения гемодинамических расстройств, контроля эффективности заместительной гормональной терапии и для своевременной диагностики развивающейся надпочечниковой недостаточности на разных этапах обследования и лечения оценивались показатели центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ), состояние жидкостных секторов организма (объемы вне- и внутриклеточной жидкости) посредством интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ), а также измерения АД и ЭКГ, выполнение эхокардиографии. Кроме того, ИРГТ, ИДИ производилась при ухудшении самочувствия, изменении уровня АД, появлении признаков сердечной недостаточности.

Результаты исследования

Клинические проявления заболевания мы проанализировали отдельно в разных группах больных. Прежде всего, анализу подвергнуты пациенты, у которых причиной ХНН были аутоиммунный и туберкулезный процессы (48 человека) – I группа.

Не у всех больных отмечалась одинаковая и типичная клиническая картина. Среди 48 пациентов у 43 (89,5%) наблюдалась гиперпигментация кожи. Интенсивность гиперпигментации была явно связана с тяжестью и дав­ностью заболевания. 40 пациентов из 48 отмечали потерю массы тела. Это связанно с нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта. Избыточное выделение натрия в кишечник ведет к развитию диспетических расстройств: тошноты, рвоты, которые отмечались лишь в 23 случаях. Потеря массы тела составила от 5 до 30 кг.

У всех пациентов одним из основных симптомов была общая слабость. На поздних стадиях заболевания и при его декомпенсации слабость и астенизация достигали значительной степени, вплоть до адинамии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»