WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

Белоусов Иван Сергеевич

Особенности кровообращения И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ до и ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.16 патологическая физиология

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шанин Всеволод Юрьевич

доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Соломенников Александр Васильевич

доктор медицинских наук профессор Тулупов Александр Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

Защита диссертации состоится «____» __________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «_____» ____________ 2008 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) одна из наиболее частых болезней человека. В России, странах Европы и США ХКХ развивается у 10-15 % населения. Примерно у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman H. et al., 1987).

В связи с ростом встречаемости острого калькулезного холецистита холецистэктомия стала вторым по частоте после аппендэктомии оперативным вмешательством в стационарах. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России - более 110 тысяч операций, а в США – около 600 тысяч (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005; McSherry C.K., 1989).

Современный период в желчной хирургии связан с широким внедрением в практику эндовидеохирургических технологий. В настоящее время основным видом операции при остром калькулезном холецистите является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений и послеоперационную летальность (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с соавт., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy K.J. et al., 1994).

Однако по-прежнему именно патологические изменения сердечно-сосудистой системы чаще всего определяют развитие тяжелых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (Гордовскис Я.Я. с соавт., 1999; Ульянов Ю.Н., 2001; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Kubota K. et al.,1993; Reed D.N.Jr., Duff J.L., 2000).

Хирургический стресс вне связи с кровопотерей вызывает расстройства кровообращения (Клецкин С.З., 1981; Баевский Р.М. с соавт., 1984; Ситкин С.И. с соавт., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Овезов А.М. с соавт., 2005; Guignard B., 2006; Huang C.J. et al., 2006). Способность сердечно-сосудистой системы адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды осуществляются главным образом модулирующими влияниями автономной нервной системы (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997; Михайлов В.М., 2000; Ильина С.С., 2003; Malliani A. et al., 1994).

Соотношение симпатических и парасимпатических влияний определяет фенотип организма на всех уровнях структурно-функциональной организации. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является способом оценки соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (АНС) в системной вегетативной регуляции функциональных систем. При этом определение величин показателей дает возможность оценки уровня активации стресс-реализующих систем (Баевский Р.М.с соавт., 1984; Malliani A. et al., 1994).

У больных ХКХ определяют исходный (до операции) дисбаланс влияний симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы на эффекторы вегетативных функций, проявляющийся изменением вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии (Ситкин С.И. с соавт., 2000; Тарасов А.Н. с соавт., 2002; Батьянова Е.И. с соавт., 2005; Пучков К.В. с соавт., 2005).

С учетом высокой частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности при осложненных формах ХКХ (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердца, сосудов и легких) следует признать актуальность исследований для определения особенностей вегетативной регуляции кровообращения у больных до операции и в послеоперационном периоде.

Цель исследования - определить особенности состояния и регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

  1. Определить особенности отношений между величинами показателей кровообращения в предоперационном периоде у больных острым калькулезным холециститом посредством сравнительного анализа отношений между значениями показателей кровообращения у практически здоровых лиц и у больных острым калькулезным холециститом.
  2. Выявить специфику вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии в предоперационном периоде у больных острым калькулезным холециститом посредством сравнительного анализа отношений между значениями показателей вариабельности сердечного ритма у субъектов без явной патологии и у пациентов с острым калькулезным холециститом.
  3. Определить характер изменений отношений между величинами показателей кровообращения у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде.
  4. Выявить особенности изменений величин показателей вариабельности сердечного ритма у больных острым калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Определены особенности изменений отношений между основными показателями кровообращения и вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Установлено, что в первую неделю после операции развиваются значительные патологические изменения отношений между величинами параметров кровообращения и значений показателей вариабельности сердечного ритма.

Научная и практическая значимость работы.

Выявлены особенности патогенеза расстройств кровообращения в раннем послеоперационном периоде после одного из наиболее частых оперативных вмешательств: лапароскопической холецистэктомии. Обоснована возможность применения цифровой реографии тела и кардиоритмографии для более целенаправленного мониторинга кровообращения в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Фенотип вегетативной регуляции кровообращения у больных острым калькулезным холециститом характеризует преимущественная симпатическая детерминация основных эффекторов кровообращения, определяющая снижение значений показателей вариабельности сердечного ритма и рост величин показателей частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и насосной функции сердца. При этом характер отношений между значениями гемодинамических показателей позволяет определить состояние кровообращения как промежуточный фенотип сердечной недостаточности.
  2. В первые сутки после лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом отмечается рост величины ударного и сердечного индексов, а также снижается сопротивление сосудов при сохранении стрессорной артериальной гипертензии как проявление еще большей активации симпатического отдела автономной нервной системы. К третьим суткам на уровне кровообращения определяется затихание реакции неспецифической компенсации на уровне кровообращения, при этом в третьи и седьмые сутки после операции у больных снижается вариабельность сердечного ритма и ослабляется синусовая аритмия.
  3. В течение первой недели после операции у больных острым калькулезным холециститом, перенесших срочную лапароскопическую холецистэктомию, сохраняются в условиях покоя усиленные влияния симпатического отдела автономной нервной системы на основные эффекторы кровообращения.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании исследований, проведенных с 2006 по 2007 годы. Показатели кровообращения и вариабельности сердечного ритма у больных на различных этапах лечения определены автором самостоятельно с использованием тонометрии, компьютеризированной цифровой интегральной реографии тела и кардиоритмографии. Все материалы, использованные в диссертационной работе, собраны, проанализированы и обобщены автором лично.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры патологической физиологии и 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007, 2008) и на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры патологической физиологии и 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для врачей-интернов, ординаторов и слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами. Библиографический указатель содержит 101 отечественных и 56 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 37 больных острым калькулезным холециститом, находившихся на лечении на отделениях 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2006 по 2007 год. Все исследуемые были представителями женского пола, не имели сопутствующих заболеваний сердца и сосудов, средний возраст их составил 46,56±13,22.

Выборочную совокупность нашего исследования составили пациенты с острым калькулезным холециститом, оперированные в срочном порядке. Больные с острым холециститом, осложненным перитонитом, а также в сочетании с холангитом и панкреатитом не включались нами в исследуемую группу. Таким образом, в соответствии с Протоколами диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости (Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга, 2007), совокупность обследуемых субъектов относилась к группе больных с острым неосложненным холециститом с умеренно выраженной интоксикацией. Лечение больных начиналось с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза в условиях хирургического отделения и включало в себя:

  1. Постельный режим, голод, холод на правое подреберье.
  2. Инфузионную терапию (внутривенно 1,5 – 2 л растворов кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства).
  3. Антибактериальную терапию.

Больные острым калькулезным холециститом, у которых проводимое консервативное лечение приводило к купированию острого приступа заболевания, также исключались из исследования.

Всем больным под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнялась типичная лапароскопическая холецистэктомия. Хирургические осложнения при выполнении оперативного пособия у данных пациентов не зарегистрированы. В результате гистологических исследований препаратов, полученных в ходе операции, во всех случаях патоморфологические изменения в желчном пузыре расценены как флегмонозный холецистит. Послеоперационный период протекал гладко. Все больные выписаны из отделений в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции.

Контрольную группу составили 40 практически здоровых женщин в возрасте от 35 до 55 лет, обследованных в лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Таблица 1

Средние величины показателей возраста, массы и длины тела у больных

острым калькулезным холециститом и здоровых лиц, (X ±)

Показатели

Больные

(n=37)

Здоровые

(n=40)

Возраст, лет

46,56±10,22

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»