WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

При исследовании микрофлоры, выделенной из мокроты при остром гнойном бронхите, выделены Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, что характерно для больных с иммунодефицитом (В.П. Яковлев и соавт., 2003), а возбудителями обострения хронического бронхита явились Streptococcus pneumoniae (20%), Staphylococcus aureus (20%), Enterobacteriaceae spp. (в том числе Klebsiella pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp.) (30%), Аcinetobacter (10%), Pseudomonas aeruginosa (10%) и Enterococcus faecalis (10%). Подобный состав возбудителей характерен для осложненного хронического бронхита с выраженной бронхиальной обструкцией и частыми обострениями (В.П. Яковлев и соавт., 2003), хотя среди исследованных пациентов значимое снижение объема форсированного выдоха в 1 секунду (<50% от нормы) отмечалось лишь у 37,5%.

Сроки, требуемые для элиминации этиологического агента, в большинстве случаев не превышали рекомендуемых для общей популяции. Характерной особенностью явилась длительность терапии бессимптомной ИМВП, соответствовавшая рекомендуемым срокам лечения обострения хронического цистита. Причиной подобной ситуации может служить наличие факторов риска развития осложненных ИМВП у пациентов данной подгруппы, к которым относится возраст, составивший в среднем 72 (54-75) года, а также рецидивирующий характер инфекции.

Клиническими особенностями течения КИ у больных РА явились частое отсутствие лихорадки (в 74,6% случаев) и типичных клинических проявлений инфекции (35,6%), что было особенно характерно для различных ИМВП.

При исследовании клинических и лабораторных показателей активности в основной группе на фоне этиотропной терапии инфекции выявлена достоверная динамика концентрации фибриногена в сыворотке крови [5,90 (4,00-7,30) г/л при первичном исследовании и 4,80 (4,00-5,90) г/л после лечения, p<0,001], ЦИК (0,161±0,095 ед.опт.пл. до терапии и 0,136±0,066 ед.опт.пл. после лечения, p<0,001), уровня СРБ [36,0 (12,0-96,0) и 12,0 (2,4-24,0) мг/л, p<0,01] и СОЭ (42,57±19,14 и 38,30±9,47 мм/ч, p<0,05). Прослеживалось достоверное повышение концентрации альбуминов (32,39±5,87 и 33,04±5,88 г/л, p<0,05) и железа сыворотки крови [7,70 (3,95-11,74) и 9,42 (7,12-13,48) мкмоль/л, p<0,05], снижался уровень тромбоцитов [292,3 (222,4-383,0) и 260,9 (194,0-342,0)х109/л, p<0,05]. Показатели суставного синдрома достоверно не менялись, однако отмечен отчетливый регресс DAS4 [3,87 (2,96-4,57) при первичном исследовании и 3,67 (2,88-4,32) после лечения, p<0,01], что отражает как достоверную динамику СОЭ в процессе лечения, так и тенденцию к уменьшению суставного индекса Ричи.

Концентрация ИЛ-1 и ИЛ-6 на фоне этиотропной антибактериальной терапии достоверно снижалась (p<0,05) только у больных с симптомным течением заболевания, что соответствует общей популяции без РА. Отсутствие динамики цитокинов у группы пациентов с бессимптомным течением инфекции могло являться следствием терапии БПВП, которая не отменялась при нетяжелом течении инфекции и могла оказывать разнонаправленное влияние на уровень ИЛ в сыворотке крови.

Важным моментом явилось достоверное снижение концентрации неоптерина в сыворотке крови [21,92 (13,62-48,85) нмоль/л при первичном исследовании и 19,15 (12,56-24,20) нмоль/л после лечения, p<0,01]. При разделении пациентов на 2 группы в зависимости от наличия клинических проявлений достоверность динамики сохранялась только при симптомном течении инфекции [40,75 (11,81-90,37) и 22,18 (11,50-59,56) нмоль/л, p<0,05]. При стертом течении КИ тенденция к снижению показателя прослеживалась [20,04 (14,26-28,99) и 17,85 (13,32-21,44) нмоль/л], но не была достоверной (p>0,05), что может быть обусловлено небольшими размерами выборки.

При изучении динамики показателей активности группы сравнения достоверным оказалось лишь уменьшение количества тромбоцитов [281,0 (240,0-427,0)х109/л при первичном исследовании и 234,0 (206,0-285,0)х109/л после лечения, p<0,01], а также hsСРБ [14,3 (4,4-37,2) и 10,1 (4,86-16,0) мг/л, p<0,05]. Особенностью явилась четкая динамика концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови на фоне лечения [30,78 (8,61-101,65) и 14,09 (6,23-41,97) пг/мл, p<0,01] при отсутствии существенных изменений со стороны DAS4 (p>0,05).

Учитывая возможное наличие нечувствительности к БПВП у пациентов группы сравнения как причины недостаточной эффективности проводимой терапии, была выделена подгруппа «ответчиков», которую составили 19 больных с удовлетворительным или хорошим эффектом по критериям Европейской противоревматической Лиги. Закономерным отличием данной подгруппы явилась достоверная динамика всех параметров суставного синдрома (p<0,001), появился отчетливый регресс СОЭ (30,84±15,62 и 18,11±8,39 мм/ч, p<0,01) и ЦИК (0,162±0,069 и 0,105±0,049 ед.опт.пл., p<0,01) на фоне лечения. Тенденция к снижению концентрации hsСРБ, ИЛ-6 и повышению содержания альбуминов в сыворотке крови прослеживалась, но не была достоверной (p>0,05), что могло являться следствием уменьшения размеров выборки.

Таким образом, в основной группе и в группе сравнения наблюдались сходные тенденции, заключавшиеся в снижении выраженности воспалительного процесса на фоне терапии, что, наиболее вероятно, обусловлено уменьшением влияния провоспалительных цитокинов.

Следует особенно отметить достоверную динамику ряда лабораторных показателей, отражающих активность воспаления, в процессе этиотропной терапии бактериальных инфекций на фоне РА у основной группы. Учитывая, что противовоспалительная терапия в ходе исследования не менялась, полученная динамика отражает исключительно эффект элиминации микробного агента.

Для уточнения степени влияния различных медиаторов воспаления на выраженность воспалительного процесса в условиях бактериальных инфекций при РА был проведен анализ корреляции концентрации ИЛ-6, ИЛ-1 и неоптерина с основными клинико-лабораторными показателями.

ИЛ-6 продемонстрировал положительную корреляцию высокой степени достоверности с уровнем hsСРБ как исходно (n=21, r=0,526, p<0,05), так и после проведения антимикробной терапии (n=21, r=0,588, p<0,01). Отмечена достоверная положительная корреляция с концентрацией 1-глобулинов (n=21, r=0,617, p<0,05) и рядом параметров суставного синдрома, а достоверная отрицательная взаимосвязь прослеживалась при сопоставлении концентрации ИЛ-6 с уровнем общего белка (n=21, r=-0,442, p<0,05) и железа сыворотки крови (n=13, r=-0,568, p<0,05). Следует подчеркнуть, что большая часть достоверных коэффициентов корреляции касалась показателей, полученных при исследовании после проведения антимикробной терапии.

При проведении анализа взаимосвязей концентрации ИЛ-6 с клинико-лабораторными показателями в группе сравнения обращало внимание появление коэффициентов корреляции высокой степени достоверности с уровнем тромбоцитов (n=26, r=0,507, p<0,01), СОЭ (n=26, r=0,654, p<0,001), фибриногена (n=26, r=0,692, p<0,01) и всеми показателями суставного синдрома. Полученные данные при повторном исследовании в основной группе и в группе сравнения указывают на более значимую взаимосвязь концентрации ИЛ-6 с показателями активности в условиях отсутствия бактериальной инфекции.

При изучении взаимосвязи ИЛ-1 с активностью воспалительного процесса получены достоверные коэффициенты корреляции с уровнем СРБ (n=15, r=-0,949, p<0,05), альбуминов (n=15, r=0,778, p<0,01), а также оценкой состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (n=15, r=-0,547, p<0,05) после этиотропной терапии. Обращает внимание направленность коэффициентов корреляции, обратная ожидаемой, что может являться следствием преобладания в группе пациентов с бессимптомным течением инфекции, у которых терапия БПВП на время лечения не отменялась. Вероятно, для полноценного изучения влияния ИЛ-1 на показатели активности воспаления при КИ на фоне терапии БПВП, требуется одномоментное исследование концентрации цитокина в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

Анализ корреляции уровня неоптерина с лабораторными показателями выявил достоверную отрицательную взаимосвязь с показателями красной крови на всех этапах исследования (с концентрацией гемоглобина исходно n=18, r=-0,515, p<0,05; с уровнем эритроцитов при первичном исследовании n=18, r=-0,554, p<0,05, в динамике – n=18, r=-0,629, p<0,01).

Концентрация неоптерина была достоверно выше у пациентов с системными проявлениями [при их наличии до проведения антимикробной терапии – 28,99 (17,23-87,54) нмоль/л, при отсутствии – 16,36 (10,59-17,34) нмоль/л, p<0,05] и при наличии РФ [исходно у серопозитивных пациентов – 28,99 (16,67-87,54) нмоль/л, у серонегативных – 13,62 (9,78-23,80) нмоль/л, p<0,05; после лечения у серопозитивных – 23,02 (17,85-58,69) нмоль/л, у серонегативных – 12,56 (7,15-20,46) нмоль/л, p<0,05]. Прослеживалась отрицательная взаимосвязь с содержанием общего белка (при первичном исследовании n=18, r=-0,535, p<0,05) и уровнем -глобулинов сыворотки крови (при исследовании после лечения n=18, r=-0,620, p<0,01), что подтверждает участие неоптерина в развитии диспротеинемии при воспалении.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о корреляции со степенью активности воспалительного процесса при КИ на фоне РА как провоспалительных цитокинов на примере ИЛ-6, так и неоптерина. Оценка вклада ИЛ-1 в активность заболевания на основании определения его концентрации только в сыворотке крови затруднительна при терапии БПВП и требует параллельного исследования содержания цитокина в синовиальной жидкости.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее часто при ревматоидном артрите встречаются инфекции мочевыводящих (45,8%) и дыхательных путей (35,6%).
  2. Возбудителями инфекций мочевыводящих путей при ревматоидном артрите являются Escherichia coli (66,7%), Klebsiella pneumoniae (16,7%), Enterobacter aerogenes (11,1%), Staphylococcus saprophyticus (5,5%), с высокой устойчивостью Escherichia coli к ампициллину (67% штаммов) и к гентамицину (58% штаммов).
  3. Инфекции мочевыводящих путей при ревматоидном артрите чаще встречаются у женщин и протекают бессимптомно, а инфекции респираторного тракта имеют стертое течение, при этом лихорадка сопровождает только тяжелые инфекции.
  4. Больные ревматоидным артритом с высокой степенью активности, а также при наличии хронических очагов инфекции наиболее предрасположены к развитию коморбидных бактериальных инфекций.
  5. Присоединение бактериальной инфекции у больных ревматоидным артритом сопровождается достоверным повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, количества тромбоцитов, СОЭ и показателя активности DAS4, при этом содержание альбуминов снижается.
  6. Концентрация интерлейкина-1 и интерлейкина-6 в сыворотке крови на фоне этиотропной антибактериальной терапии достоверно снижается только у больных с симптомным течением заболевания.
  7. Концентрация неоптерина в сыворотке крови у больных ревматоидном артритом достоверно повышается при бактериальных инфекциях, а более высокие показатели регистрируются у пациентов с серопозитивным вариантом и системными проявлениями ревматоидного артрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У всех больных ревматоидным артритом должно оцениваться наличие факторов риска развития коморбидных инфекций, которые включают высокую степень активности заболевания и наличие хронических очагов инфекции.
  2. У больных ревматоидным артритом при наличии факторов риска развития бактериальных инфекций и отсутствии их клиники целесообразно исключение инфекций мочевыводящих путей, которые наиболее часто протекают бессимптомно, с выполнением пробы Нечипоренко для выявления скрытой лейкоцитурии и количественной оценкой степени бактериурии.
  3. Эмпирическую антибактериальную терапию инфекций мочевыводящих путей у больных ревматоидным артритом целесообразно проводить ципрофлоксацином в суточной дозе 1000 мг с рекомендациями продолжительности лечения не менее 7 суток.
  4. В случае отрицательных результатов микробиологического исследования и бессимптомном течении бактериальных инфекций у больных ревматоидным артритом целесообразно определение концентрации неоптерина в сочетании с уровнем С-реактивного белка для мониторирования эффективности проводимой антибактериальной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Белов Б.С. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях / Б.С. Белов, Р.М. Балабанова, С.Г. Манукян, М.В. Полянская, Э.Н. Оттева, В.Н. Сороцкая, И.М. Марусенко, Н.Л. Прокопьева // Вестник Южно-Казахстанской Медицинской Академии. – 2006. – №1 (27). – С. 17.
  2. Белов Б.С. Коморбидные инфекции у больных ревматоидным артритом / Б.С. Белов, Р.М. Балабанова, С.Г. Манукян, М.В. Полянская, Э.Н. Оттева, В.Н. Сороцкая, И.М. Марусенко, Н.Л. Прокопьева // Научно-практическая ревматология. – 2006. – № 2. – С. 77.
  3. Прокопьева Н.Л. Неспецифические инфекции при ревматоидном артрите / Н.Л. Прокопьева, Н.Н. Везикова, И.М. Марусенко // VI Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии: Тезисы докладов. – Петрозаводск, 2006. – С. 158-159.
  4. Прокопьева Н.Л. Особенности течения коморбидных инфекций при ревматоидном артрите / Н.Л. Прокопьева, Н.Н. Везикова, И.М. Марусенко // Научно-практическая ревматология. – 2007. – № 2. – С. 131.
  5. Прокопьева Н.Л. Структура и особенности течения коморбидных инфекций при ревматоидном артрите / Н.Л. Прокопьева, Н.Н. Везикова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. – 2007. – №1 (ХV111). – С. 130-131.
  6. Везикова Н.Н. Частота и структура коморбидных инфекций при ревматических заболеваниях в Республике Карелия / Н.Н. Везикова, Н.Л. Прокопьева // Х Международная научная конференция: Тезисы докладов. – Апатиты, 2007. –С. 72-73.
  7. Прокопьева Н.Л. Бактериальные инфекции и ревматоидный артрит / Н.Л.Прокопьева, Н.Н. Везикова, И.М. Марусенко, В.А. Рябков // Научно-практическая ревматология. – 2008. – № 1. – С. 25-30.
  8. Прокопьева Н.Л. Эпидемиология, структура и особенности коморбидных инфекций при ревматических заболеваниях на примере ревматоидного артрита / Н.Л. Прокопьева, Н.Н. Везикова, И.М. Марусенко, В.А. Рябков // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. – № 2. – С. 16-19.

Список сокращений

БПВП базисный противовоспалительный препарат

ГКС глюкокортикостероиды

ДИ доверительный интервал

ИЛ интерлейкин

ИМВП инфекция мочевыводящих путей

КИ коморбидные инфекции

НПВП нестероидный противовоспалительный препарат

ОШ отношение шансов

РА ревматоидный артрит

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»