WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Прокопьева Надежда Леонидовна

ВЛИЯНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

НА ТЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Петрозаводск

2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет Федерального агентства по образованию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Везикова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Куликов Александр Матвеевич

доктор медицинских наук профессор Шишкин Александр Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «___»__________2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82

Автореферат разослан « »___________2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных системных аутоиммунных заболеваний, высокая медико-социальная значимость которого определяется снижением качества жизни, ранней инвалидизацией трудоспособных лиц и уменьшением продолжительности жизни пациентов (Д.И.Базоркина, Ш.Ф. Эрдес, 2005; S. Bernatsky et al., 2006).

Средняя длительность жизни при РА достоверно на 10-15 лет короче ожидаемых возрастных уровней (В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2003; Г.Р. Имаметдинова и соавт., 2005), при этом инфекционная патология является второй по частоте среди причин смерти пациентов с РА (Б.С. Белов и соавт., 2006; Н.П. Шилкина, М.Ю. Гульнева, 2007). Основным фактором, обусловливающим предрасположенность больных РА к коморбидным инфекциям (КИ), является иммунодефицит вследствие самого заболевания (В.И. Мазуров, А.Н. Богданов, 2003; Е. Toussirot et al., 2000), а также необходимость применения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и глюкокортикостероидов (ГКС), обладающих иммуносупрессивными свойствами (Н.И. Коршунов, 2005; Н.В. Чичасова, 2006; G.R. Burmester et al., 2007).

Лидирующее положение в структуре причин смерти больных РА занимает кардиоваскулярная патология (Н.П. Шилкина, О.Ю. Чураков, 2005; W.G. Dixon, D.P. Symmons, 2007). Ускоренное течение атеросклероза, лежащее в основе сердечно-сосудистых катастроф, многие авторы считают внесуставным проявлением РА (K.J. Warrington et al., 2005; С. Popa et al., 2007). Приводятся исследования, указывающие на роль инфекции в развитии эндотелиальной дисфункции (Г.Е. Кубенский и соавт., 2006; M. Charakida et al., 2005).

Таким образом, КИ оказывают влияние на продолжительность жизни больных РА как непосредственно, так и, возможно, через дополнительный вклад в ускоренное течение атеросклероза. Исследования, касающиеся особенностей бактериальных инфекций при данном заболевании, включая этиологическую структуру, клинические особенности в зависимости от локализации и характера противовоспалительной терапии, немногочисленны. Отсутствуют сведения относительно динамики лабораторных показателей активности, заинтересованных в развитии кардиоваскулярной патологии, в процессе этиотропной терапии инфекции на фоне активного лечения РА иммуносупрессивными препаратами.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Изучить особенности течения коморбидных бактериальных инфекций и оценить их влияние на основные клинические и лабораторные показатели активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите.

Задачи работы

  1. Проанализировать структуру и изучить особенности этиологического спектра бактериальных инфекций наиболее частых локализаций при ревматоидном артрите.
  2. Проанализировать клинические особенности течения бактериальных инфекций в зависимости от их локализации.
  3. Выделить факторы риска развития коморбидных бактериальных инфекций при ревматоидном артрите.
  4. Изучить динамику основных клинических и лабораторных показателей, отражающих активность ревматоидного артрита, в процессе этиотропной терапии коморбидных бактериальных инфекций.
  5. Изучить динамику концентрации интерлейкина-1, интерлейкина-6 и неоптерина в сыворотке крови на фоне этиотропной терапии бактериальных инфекций в зависимости от их тяжести.

Положения, выносимые на защиту

  1. У больных ревматоидным артритом наиболее часто наблюдаются инфекции мочевыводящих путей, которые по спектру соответствуют госпитальным и нередко протекают бессимптомно.
  2. Возбудители инфекций урогенитального тракта у больных ревматоидным артритом характеризуются высокой устойчивостью к антимикробным препаратам.
  3. Факторами риска развития коморбидных бактериальных инфекций при ревматоидном артрите являются высокая степень активности заболевания и наличие хронических очагов инфекции.
  4. Коморбидные бактериальные инфекции, достоверно повышая лабораторные показатели, отражающие активность ревматоидного артрита, и затрудняя его патогенетическую терапию, влияют на течение заболевания.

Научная новизна

В ходе работы изучена структура локализаций, а также этиология бактериальных инфекций при ревматоидном артрите. Выявлены особенности этиологического спектра, а также чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам у больных ревматоидным артритом.

Проанализированы клинико-лабораторные особенности проявления бактериальных инфекций у больных ревматоидным артритом, выделены факторы риска их развития.

В работе впервые проведено сравнительное исследование динамики основных клинико-лабораторных показателей активности и ряда цитокинов на фоне этиотропной терапии бактериальной инфекции у больных ревматоидным артритом. Выявлено достоверное снижение ряда показателей, отражающих активность процесса, в условиях отсутствия коррекции базисной противовоспалительной терапии.

Впервые в ходе исследования изучена степень корреляции интерлейкина-6, интерлейкина-1 и неоптерина с активностью воспалительного процесса в условиях бактериальной инфекции и при ее отсутствии у больных ревматоидным артритом.

Практическая ценность работы

Использование полученных результатов позволяет выделить пациентов группы риска, которые нуждаются в более тщательном обследовании на предмет коморбидных инфекций, что особенно важно в случае бессимптомного их течения. Достоверная динамика ряда показателей в процессе элиминации инфекционного агента, не зависящая от характера противовоспалительной терапии, позволяет использовать их для мониторирования эффективности проводимой антимикробной терапии, что актуально в случае отрицательных результатов бактериологических тестов и стертого течения заболевания. Применение результатов микробиологического исследования позволяет усовершенствовать эмпирическую антибактериальную терапию наиболее частых у больных ревматоидным артритом инфекций мочевыводящих путей. Своевременная диагностика и успешная антибактериальная терапия бактериальных инфекций у больных ревматоидным артритом позволяют повысить эффективность лечения основного заболевания, а, соответственно, снизить инвалидизацию пациентов и улучшить прогноз.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Автор принимал непосредственное участие в определении концентрации основных цитокинов и неоптерина иммуноферментным методом в сыворотке крови исследованных больных. Автором выполнена обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены в клиническую практику ревматологического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (г. Петрозаводск, Республика Карелия), в учебный процесс при проведении практических занятий по ревматологии и клинической фармакологии со студентами старших курсов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета, а также врачами, проходящими специализацию по программе повышения квалификации на кафедре госпитальной терапии.

Апробация работы

Материалы работы изложены в тезисах международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (г. Шымкент, 2006), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Воронеж, 2006), VI Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (г. Петрозаводск, 2006), Х Международной научной конференции (г. Апатиты, 2007), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Смоленск, 2007), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (г. Нижний Новгород, 2008). Результаты исследования были представлены в виде постерного доклада на VI Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (г. Петрозаводск, 2006), доложены на VII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (г. Вологда, 2007), доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры анестезиологии и реанимации медицинского факультета ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», а также сотрудников ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (Республика Карелия, г. Петрозаводск).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, собственных исследований, представленных в 4 главах, обсуждения, выводов, библиографического указателя литературы, включающего 203 научные работы, из них 87 отечественных и 116 иностранных. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных целей и задач были обследованы 104 пациента, из которых основную группу составили 59 больных с доказанной бактериальной инфекцией на фоне РА, в группу сравнения вошли 45 пациентов с РА без инфекционной патологии на момент исследования. Диагностика РА осуществлялась на основе критериев Американской коллегии ревматологов (F.C. Arnett et al., 1988). Критериями исключения явились вирусные инфекции, туберкулез и онкопатология. Обследование основной группы проводилось при диагностике очага бактериальной инфекции и после его санации, а пациентов группы сравнения – с интервалом в 6 месяцев после назначения или коррекции терапии БПВП.

Клинические методы исследования, наряду с общепринятыми, включали оценку общего суставного синдрома. Активность РА оценивалась по индексу активности болезни DAS4.

Всем пациентам выполнялось исследование гемограммы, определялись уровень общего белка и белковых фракций, фибриногена, С-реактивного белка (СРБ) (у пациентов группы сравнения и 30 пациентов основной группы СРБ исследован высокочувствительным методом (hsСРБ)), ревматоидного фактора (РФ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Методом иммуноферментного анализа исследованы на содержание в сыворотке крови интерлейкина(ИЛ)-1 15 пациентов, ИЛ-6 – 45 (21 пациент основной группы и 24 пациента группы сравнения), неоптерина – 18 больных.

Для определения стадии РА всем больным проводилась рентгенография клинически наиболее пораженных суставов. С целью исключения висцеральных поражений всем больным выполнялись: электрокардиограмма, рентгенологическое исследование органов грудной полости, общий анализ мочи, исследование уровня трансаминаз и азотистых шлаков крови, при необходимости – ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, Эхо-кардиоскопия, рентгеноскопия придаточных пазух носа, спирометрия.

Диагностика бактериальных инфекций различной локализации, их эмпирическая антибактериальная терапия, а также забор биологических сред для микробиологических исследований осуществлялись на основании принципов и рекомендаций, изложенных в руководствах по рациональной антимикробной терапии и клинической микробиологии (Л.С. Страчунский и соавт., 2002, 2004, 2007; В.П. Яковлев и соавт., 2003; М.Н. Зубков, 2004). Идентификацию микроорганизмов, а также определение их чувствительности к антибактериальным препаратам осуществляли согласно регламентирующим документам, при этом использовался диско-диффузионный метод. В случае выявления этиологического агента, не чувствительного к назначенному первоначально лечению, характер антибактериальной терапии менялся в соответствии с результатами бактериологического исследования. Санация очага инфекции подтверждалась повторным бактериологическим тестированием.

В основной группе преобладали женщины - 43 (72,9%), средний возраст составил 57,83±15,65 года, средняя длительность заболевания - 90,47 ± 87,49 месяца. Клиническая характеристика больных основной группы представлена в таблице 1.

У 47 (79,7%) пациентов инфекция имела внебольничное происхождение. Данные о структуре инфекций по локализациям в основной группе представлены в таблице 2.

На момент включения в исследование из пациентов с ранее диагностированным РА терапию БПВП регулярно на протяжении 2 и более месяцев получали 29 (49,2%) человек, при этом средняя продолжительность непрерывного приема составила 31,64±27,53 месяца. В качестве БПВП чаще всего использовался метотрексат – у 16 больных в дозе 7,5-20мг/нед. (в среднем 13,08±4,10мг/нед.). Сульфасалазин получали 6 пациентов в дозе 2000-2500мг/сут., комбинированную терапию метотрексатом и сульфасалазином – 2, лефлуномид – 2 в дозе 10мг/сут., делагил – 2 в дозе 250мг/сут.

Таблица 1

Клиническая характеристика основной группы

Характеристика заболевания

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»