WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

При наличии запредельной тахикардии (>120 уд./мин), мы использовали 1-адреноблокаторы (чаще атенолол по 50–100 мг два раза в сутки). Доза препарата подбиралась индивидуально под контролем ИРГТ. В условиях гиперкатехоламинемии, когда полностью защитить миокард от воздействия катехоламинов не представляется возможным, задача увеличения МОК является сложной. В то же время у многих пациентов, как показывают данные нашего исследования, она выполнима. С этой целью больным с латентной и клинически выраженной сердечной недостаточностью назначалось целенаправленное медикаментозное лечение. Использовались поляризующие смеси (глюкозо-калиево-инсулиновые), сердечные гликозиды (коргликон) при отсутствии противопоказаний к их применению, а также препараты улучшающие метаболизм миокарда (панангин и предуктал). Применение перечисленных медикаментозных средств позволило значительно увеличить МОК (табл. 12).

Таблица 12

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой

(2-я группа) в процессе подготовки к операции (M±m; n=15)

Показатели

При поступлении

3-и сутки на фоне приема празозина

5-е сутки на фоне приема празозина

Накануне операции

СИ, л/(минм2)

2,60±0,18

2,65±0,19

2,90±0,17

2,99±0,15*

ИОПСС, дин·с·см-5·м2

3427±98

3412±113

3238±109

2802±101

* p<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

Кроме того, в условиях гиперкатехоламинемии возможно и повышение резервных возможностей миокарда у подавляющего числа пациентов.

У больных с первичным гиперальдостеронизмом для нормализации водно-электролитного баланса в период подготовки к операции проводилась калиевая нагрузка с суммарной дозой вводимого калия 90-150 ммоль в сутки. Эти мероприятия проводили на фоне приема верошпирона (200-300 мг в сутки). Как правило, при подготовке в течение 2 недель суточная доза верошпирона 200 мг (по 50 мг 4 раза в сутки) была достаточной. К моменту оперативного вмешательства у всех больных по данным ЭКГ исчезли патологический зубец U и инверсия зубца Т, выявленные при поступлении, что свидетельствовало об отсутствии гипокалиемии.

Контроль за состоянием центрального кровообращения при поступлении и перед операцией осуществлен у 43 больных (таблица 13).

Таблица 13

Показатели центральной гемодинамики у больных с синдромом Конна в период подготовки к операции (М±m; n=43)

Показатели

При поступлении

3-и сутки на фоне приема

верошпирона

5-е сутки на фоне приема

верошпирона

Перед операцией

СИ, л/(минм2)

2,94±0,31

3,06±0,15

3,21±0,18

3,58±0,11*

ИОПСС, дин·с·см-5·м2

3307±87,26

3404±105

3125±116

2206±102

* р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

Средняя величина МОК перед операцией была достоверно выше, чем при поступлении. В то же время, у 9 человек добиться увеличения ударного объема не удалось, сердца явления миокардиальной недостаточности сохранились. Кроме того, у трех из них недостаточность разовой производительности сердца компенсировалась увеличением частоты сердечных сокращений и средние показатели МОК были близки к нижней границе нормы. У 31 пациента нормальными были и резервные возможности миокарда.

Таким образом, у больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой в процессе подготовки к операции возможно не только стабилизировать АД на безопасном уровне, но и значительно улучшить показатели разовой и минутной производительности сердца. Немаловажную роль в подготовке к такой стрессовой ситуации, какой является оперативное вмешательство, является и увеличение резервных возможностей миокарда в результате медикаментозного лечения.

Основная задача мониторинга в режиме реального времени показателей центрального кровообращения во время операции заключается в выявление опасных гемодинамических инцидентов и принятие своевременных мер по их устранению. Такими признаками развивающегося опасного состояния кровообращения являются: снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(минм2), снижение систолического АД на 60% от исходного. Длительная гипоперфузия тканей приводит в итоге к функциональной несостоятельности миокарда и гладкой мускулатуры резистивных сосудов. Снижение минутного объема кровообращения ниже допустимого уровня – грозный предвестник возможного развития острой циркуляторной недостаточности, требующий принятия немедленных лечебных мероприятий.

В работе был проведен анализ всех критических инцидентов, выявленных во время оперативных вмешательств. При осуществлении операций традиционным доступом они были выявлены у 19 человек (табл.14).

Таблица 14

Изменение СИ (л/минм2) у больных во время операций, осуществленных традиционным доступом (M±m; n=19)

Группы больных

Фон

После индукции

После разреза

Мобили-зация

После удаления надпочеч-ника

Конец операции

СИК (n=6)

2,46±0,11

1,92±0,12

1,80±0,14*

3,64±0,16

2,37±0,18

2,49±0,23

Феохромо-цитома (n=11)

2,41±0,10

1,89±0,16

1,69±0,23*

3,87±0,24

1,73±0,12

2,47±0,14

Альдосте-рома (n=2)

2,39±0,15

2,58±0,17

2,85±0,20

1,76±0,16*

2,13±0,14

2,79±0,21

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Оказалось, что не все пациенты при наличии сердечной недостаточности хорошо переносят введение газа в брюшную полость. Во время лапароскопической адреналэктомии также имели место факты значительного снижения минутной производительности сердца. В таких случаях у 5 больных с феохромоцитомой это послужило поводом к конверсии и успешному завершению операции (табл. 15).

Таблица 15

Изменения центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой при осуществлении чрезбрюшинного доступа с переходом на открытый доступ

(M±m; n=5)

Показатели

Фон

После индукции

После нагнетания газа

После десуф-фляции

Моби-лизация

После удаления

В конце операции

СИ л/минм2

2,54±0,25

2,02±0,29

1,54±0,31*

2,18±0,34

2,79±0,33

2,77±0,37

2,26±0,36

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

В такой же ситуации СИ был ниже 2,2 л/(минм2) у 4 больных с синдромом Иценко-Кушинга – 1,8; 1,8; 1,7; 1,7 - и у 2 пациентов с синдромом Конна – 1,7; 1,6, а сатурация снизилась до 82 - 84%. После десуффляции газа был осуществлен забрюшинный эндовидеохирургический доступ. При проведении забрюшинного доступа ни у одного из больных не было снижения СИ ниже допустимой величины.

Дальнейший анализ полученных данных показал, что у больных, у которых перед операцией СИ был 3,0 л/(минм2) и выше, независимо от характера предпринятого доступа не было опасных инцидентов гипоперфузии тканей. Снижение СИ ниже допустимой величины в ответ на инсуффляцию газа наблюдалось у пациентов с низким МОК перед операцией. СИ у них был 2,5 л/(минм2) и ниже. У больных после лечения аминоглютетимидом (26 человек) минутная производительность сердца перед операцией увеличилась и составила 3,36±0,14. Кроме того, у 14 человек из 26 восстановились и функциональные резервы миокарда. Независимо от характера предпринятого доступа средняя величина минутной производительности сердца в течение оперативного вмешательства была в пределах умеренных нарушений. Не было и опасных инцидентов гипоперфузии тканей.

При анализе причин снижения МОК во время операции установлено, что могут возникать разные формы острой недостаточности кровообращения (гиповолемическая, вазопериферическая, кардиогенная и смешанная). В результате своевременной диагностики критического инцидента и принятия адекватных мер анестезиологом дефицит перфузии не превышал критической величины (84,5 л/м2). Лишь в одном случае ДП составил 164 л/м2.

В других случаях, снижение СИ у больных феохромоцитомой было связано с относительной гиповолемией после перевязки центральной вены надпочечника в результате изменения высокого катехоламинового фона и возникшего несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей жидкости. Инфузионная терапия в таких случаях приводила к быстрой нормализации основных параметров периферической и центральной гемодинамики.

Еще более типичным вариантом надвигающейся гемодинамической катастрофы при удалении феохромоцитомы является резкое падение ИОПСС, определяемого тонусом резистивных сосудов – артериол большого круга кровообращения. Необходимость более или менее длительного введения высоких (вазопрессорных) доз экзогенных катехоламинов.

Величина сердечного выброса контролировалась неинвазивным реографическим методом. Динамический контроль величины постнагрузки не требовал никаких дополнительных методов исследования, так как контролировался ИОПСС.

После эндовидеохирургических вмешательств восстановление показателей центральной гемодинамики происходит значительно быстрее, чем в группе пациентов, оперированных традиционным способом. Анализ наших данных показал, что даже у тех больных, у которых после введения газа в брюшную полость наблюдалось значительное снижение разовой производительности сердца и минутного объема кровообращения, существенное улучшение гемодинамики происходит в течение 3 суток. Такие же достоверные различия показателей минутного объема кровообращения сохраняются и через две недели после операции (табл. 16).

Таблица 16

Минутная производительность сердца через две недели после операции у больных, прооперированных с помощью традиционного и эндовидеохирургического доступов (M±m)

Заболевания

СИ, л/минм2

Традиционный доступ

Эндовидеохирургический доступ

СИК

2,61±0,10

3,03±0,14*

Феохромоцитома

2,84±0,15

3,24±0,17*

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»