WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

У больных с органическим гиперкортицизмом выявлялись все общепринятые в эндокринологии лабораторные признаки заболевания: был нарушен суточный ритм секреции кортизола, отсутствовало подавление продукции кортизола в ответ на проведение пробы с 2 мг дексаметазона, что подтверждало наличие у больных органического эндогенного гиперкортицизма. У пациентов с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового генеза, кроме того, отсутствовало подавление продукции кортизола и в ответ на прием 8 мг дексаметазона. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга выявлены высокие уровни кортизола (146,3±10,3, при норме 40-84; 65,3±3,5 нг/мл; р<0,01), кортикостерона (11,5±2,8, при норме 2,0-3,8; 3,1±0,25; р<0,05), 11-дезоксикортикостерона (13,6±3,1, при норме 1,9-2,8; 2,3±0,44 нг/мл; р<0,05) и 11- дезоксикортизола (15,95±5,9, при норме 3-4; 3,4±0,6 нг/мл; р<0,01) в плазме крови, свободных кортизола (104,15±5,61, при норме 10-17,1; 13,3±1,6 мкг/сутки; р<0,01) и кортизона (141,2±5,9, при норме 20 – 48; 35,0±2,2 мкг/сутки; р<0,01) в моче.

У всех больных первичным гиперальдостеронизмом была выявлена гипокалиемия. Колебания уровня калия в плазме крови составили от 1,7 до 3,0 (в среднем 2,39±0,23 ммоль/л). Другим важным лабораторным признаком первичного гиперальдостеронизма является сочетание высокой концентрации альдостерона и низкой активности ренина плазмы (АРП). Уровень активности ренина плазмы был ниже нормы у всех пациентов и составил – 0,1 - 0,23 (при норме 0,5-1,9 нг/мл-час), а содержание альдостерона было от 286 до 458 (норма 10-105 пг/мл).

В группе больных с феохромоцитомой лишь у 4 пациентов экскреция катехоламинов была нормальной при первичном исследовании. При повторном исследовании диагноз был подтвержден и лабораторно. Средние величины экскреции катехоламинов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Суточная экскреция с мочой катехоламинов и ванилилминдальной кислоты (M±m; n=58)

Показатели

Норма

Больные с феохромоцитомой

Адреналин, мкг/сут

0 – 20 (14,3±3,2)

63±11,9**

Норадреналин, мкг/сут

15–80 (51,2±3,8)

459±76,4**

Дофамин, мкг/сут

65–400 (186,3±4,2)

897±65,6**

Ванилилминдальная кислота, мкг/сутки

1,4-6,5 (3,6±0,8)

18,7±5,8**

** р<0,01 по критерию Манна-Уитни

В работе было обращено особое внимание на состояние системы кровообращения у больных с гиперфункцией надпочечников. Наиболее постоянным симптомом у них была артериальная гипертензия (АГ), она была выявлена в 100% наблюдений. Более чем у половины больных эндогенным гиперкортицизмом систолическое АД превышало 200 мм рт. ст., диастолическое — 100 мм рт. ст., в большинстве случаев оно только частично купировалось гипотензивными средствами. Кризовое течение АГ наблюдалось у 6 больных.

У больных с первичным гиперальдостеронизмом AД тоже достигало высоких цифр (200-220/120-140 мм рт. ст.). Лишь у 30% больных систолическое АД было более низким и не превышало 190 мм рт. ст., но диастолическое оставалось высоким и не снижалось ниже 110 - 120 мм рт. ст. На фоне постоянно высокого АД у 40% больных до поступления в клинику иногда возникали кризы АГ, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, потливостью, дрожью во всем теле и судорогами. Четверо из таких больных перенесли ишемический инсульт головного мозга и длительное время лечились у невропатологов.

У больных с феохромоцитомой чаще наблюдалась пароксизмальная форма АГ (43), реже встречались смешанная (13) и постоянная (2) формы.

Другим характерным нарушением в системе кровообращения была исподволь развивающаяся миокардиодистрофия. Тенденция к снижению МОК отмечена у большинства больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой. Кроме того, при оценке функциональной нагрузочной пробы у подавляющего числа пациентов выявилось явное снижение резервных возможностей миокарда. Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку отмечалось менее чем у половины больных, при этом такое увеличение, как правило, было меньше принятой нормы - 30% (табл.8).

У больных с синдромом Иценко-Кушинга, у которых не использовался аминоглютетимид (первая группа), на фоне устранения гипокалиемии и гипергликемии в процессе предоперационной подготовки удалось снизить, а в ряде случаев и нормализовать АД. Однако изменений в показателях центрального кровообращения не произошло (табл.9).

Таблица 8

Минутная производительность сердца (СИ, л/минм2) у больных с гиперфункцией надпочечников при поступлении в стационар (M±m)

Показатели

Фон

Нагрузка

Через 3 мин после нагрузки

Синдром Иценко- Кушинга (n=72)

2,82±0,24

2,97±0,33

2,78±0,25

Феохромоцитома (n=58)

2,98±0,23

3,19±0,13

2,89±0,26

Синдром Конна (n=43)

2,94±0,31

3,11±12

3,05±0,21

Таблица 9

Изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга первой группы в процессе предоперационной подготовки (M±m; n=39)

Показатели

При поступлении

Перед операцией

СИ, л/(минм2)

2,7±0,25

2,8±0,11

ИОПСС*, дин·с·см -5·м2

3288±93,3

3214±57,4

*ИОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления

(норма - 1325 – 3100 дин·с·см –5·м2)

Добиться более существенных изменений в функционировании сердечно-сосудистой системы в условиях повышенной продукции кортизола и других стероидных гормонов, по всей видимости, не представляется возможным. Необходимо ликвидировать причину патогенетических расстройств – высокую продукцию кортизола.

Иными получились результаты предоперационной подготовки у больных второй группы, у которых использовались ингибиторы биосинтеза стероидных гормонов. Лечебные мероприятия, проводимые у этих пациентов, отличались от таковых в первой группе лишь использованием аминоглютетимида.

С приемом этого препарата и гипотензивных средств к концу второй недели у всех больных АД было на безопасном уровне 130 – 150/90 - 100 мм рт. ст., начиная с 4 недели отмечалось постепенное увеличение минутной производительности сердца. Перед оперативным вмешательством уровень кортизола в плазме крови у пациентов второй группы был нормальным, а для поддержания эукортикоидного состояния 9 из них принимали кортизон. Значительно увеличился и минутный объем кровообращения, СИ составил 3,36±0,14 л/минм2. Нормальным был и ИОПСС. Из 26 обследованных больных у 14 человек минутная производительность сердца увеличивалась на 30% после десяти подъемов туловища из горизонтального положения, как это бывает у здоровых людей. У остальных 12 пациентов с развитием болезни в мышце сердца, по-видимому, наступили более глубокие изменения, что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность. Средние данные о состоянии центрального кровообращения представлены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели центрального кровообращения у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга (2 группа) при поступлении и перед оперативным вмешательством (M±m)

Показатели

При поступлении (n=33)

В конце 4 недели

(n=27)

Перед операцией (5,6,7 недели)

(n=26)

в покое

нагрузка

через 3 минуты

СИ, л/(минм2)

2,84±0,12

3,25±0,27

3,36±0,14*

4,52±1,09

2,41±1,12

ИОПСС,

дин·с·см-5·м2

3332±87,8

3260±28,4

2650±29,8

3675±39,6

2643±68,9

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

В работе изучены результаты предоперационной подготовки у 52 с феохромоцитомой. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 37 больных с пароксизмальной формой артериальной гипертензии, во 2-ю группу — 13 пациентов со смешанной и 2 больных с постоянной формами АГ. Для подготовки больных к операции в своей практике мы использовали празозин. Процесс блокирования 1-адренорецепторов и связанное с ним снижение системного артериального тонуса, а также изменение других гемодинамических показателей контролировались с помощью ИРГТ и измерения АД.

У больных 1-й группы, как правило, необходимая суточная доза составляла 6 - 8 мг. При этом выброс катехоламинов в кровоток не сопровождался значительным повышением АД, которое в межкризовый период стойко удерживалось на уровне 100–90/70–60 мм рт. ст. На фоне постепенного снижения ИОПСС наблюдалось увеличение разовой и минутной производительности сердца. СИ накануне операции был достоверно выше по сравнению с днем поступления (табл. 11).

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой

(1-я группа) в процессе предоперационной подготовки (M±m; n=37)

Показатели

При поступлении

3-и сутки на фоне приема празозина

5-е сутки на фоне приема празозина

Накануне операции

СИ, л/(минм2)

2,57±0,09

2,86±0,15

2,61±0,17

2,88±0,16*

ИОПСС, дин·с·см-5·м2

3307±87,26

3404±105

3125±116

2206±102

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

У больных 2-й группы существенных изменений в гемодинамике на протяжении первого дня приема препарата не наступало. Доза празозина подбиралась индивидуально. У 6 пациентов АД стабилизировалось утром 5-х суток на уровне 100/60 мм рт. ст. при увеличении дозы празозина в течение 4-х суток до 10 мг. Главные гемодинамические показатели при этом сохранялись на безопасном уровне. У 4 пациентов (из них у 2 была постоянная форма АГ) такое увеличение дозы празозина к дальнейшему снижению АД не привело. АД у них утром 5-х суток оставалось на прежнем уровне (140–150/80–90 мм рт. ст.). В то же время дальнейшее снижение АД до уровня 100–90/60 мм рт. ст., как рекомендуют многие авторы, на наш взгляд, было нецелесообразным. Повышение дозы празозина до 12 мг у этих больных привело к снижению разовой производительности сердца, а минутный объем кровообращения не полностью компенсировался ЧСС при сохранении АД практически на прежнем уровне. У остальных 5 пациентов 2-й группы нам удалось снизить АД до уровня 120/90 мм рт. ст. При этом доза празозина составила 14 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы препарата мы также считали нецелесообразным в связи со снижением разовой производительности сердца и увеличением ЧСС.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»