WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Степень морфологических изменений в стенке толстой кишки в зависимости от длительности кишечной непроходимости представлены в таблице 4.

Таблица 4

Морфологические изменения в стенке толстой кишки

Степень

морфологических

изменений

Длительность заболевания

Всего

1-3 суток

4-7 суток

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Компенсированные

23

62

4

28

27

53

Субкомпенсированные

11

30

5

36

16

31

Декомпенсированные

3

8

5

36

8

16

Итого

37

100

14

100

51

100

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что более чем у половины больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, патоморфологические изменения в стенке толстой кишки носили компенсированный характер. Треть патоморфологических изменений носила субкомпенсированный характер и только у 16% больных нарушения носили необратимый (декомпенсированный) характер.

Степень морфологических изменений зависела от сроков непроходимости. В первые трое суток морфологические изменения носили в основном (62%) компенсированный характер. Свыше трех суток патоморфологические изменения у трети больных (36%) были необратимыми.

Полученные данные могут быть использованы для прогноза течения послеоперационного периода и могут служить критерием вероятности развития гнойно-некротических осложнений. Однако, их применение в ургентной хирургии для решения вопросов хирургической тактики технически сложно из-за специфики морфологического метода исследования и длительности сроков получения результатов.

Для интраоперационной оценки степени нарушения гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии. Оценивали индекс микроциркуляции (ИМср) в стенке толстой кишки и на его основе рассчитывали среднее квадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv) и индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ).

Значения ИМср и Kv толстой кишки в группе больных без заболевания толстой кишки (группа сравнения) и группе А (с длительностью непроходимости 1-3 суток) не имели статистически значимых различий. Данный факт указывал на компенсированный характер нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки при непроходимости в ранние сроки заболевания.

Значения ИМср и Kv толстой кишки проксимальнее опухоли в группе В (с длительностью непроходимости 4-7 суток) при сравнении с группой больных без заболевания толстой кишки (группа сравнения) и группой А (с длительностью непроходимости 1-3 суток) имели статистически значимые различия. Индекс микроциркуляции в среднем был снижен в 1,5 раза, что указывало на уменьшение потока эритроцитов в единицу времени в объеме ткани. Коэффициент вариации (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов, был снижен в 2 раза. Полученные данные свидетельствовали о выраженных нарушениях микроциркуляции в стенке толстой кишки проксимальнее опухоли при острой толстокишечной непроходимости с длительностью заболевания более трех суток.

Амплитудно-частотный спектр и последующий вейвлет-анализ, полученный при обработке допплерограмм, зарегистрированных у больных в группе В (с длительностью непроходимости 4-7 суток), также указывали на грубые изменения гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки выше опухолевого стеноза.

Значения ИМср и Kv толстой кишки в группе С (больные после эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли) при сравнении с группой больных без заболевания толстой кишки (группа сравнения) и группой А (с длительностью непроходимости 1-3 суток) имели статистически значимые различия. Повышение ИМ однозначно интерпретировать нельзя. Увеличение ИМ могло быть связано с явлениями застоя крови при непроходимости в венулярном звене микроциркуляторного русла, так как значительный вклад в допплерограмму (около 60%) вносят эритроциты из венулярного звена. Однако увеличение СКО и Kv, характеризующие вазомоторную активность микрососудов, свидетельствовали об улучшении микроциркуляции в стенке толстой кишки после эндоскопической реканализации.

При анализе амплитудно-частотного спектра, полученного при обработке допплерограмм, зарегистрированных у больных, которым была выполнена эндоскопическая реканализация, обращал на себя внимание превалирующий вклад активных механизмов модуляции кровотока (нейрогенный, миогенный), что также указывало на улучшение микроциркуляции в стенке толстой кишки.

Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки дистальнее опухоли во всех группах больных не отличались от аналогичных показателей в стенке кишки у пациентов из группы сравнения.

Индекс микроциркуляции (ИМ) и его статистических производных у различных групп больных приведены в таблице 5.

Таким образом, в результате исследования микроциркуляции в стенке толстой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, было выявлено, что микроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки в первые трое суток заболевания, носят преимущественно компенсированный характер, с четвертых суток заболевания нарушения микроциркуляции чаще приобретают субкомпенсированный и декомпенсированный характер.

Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли, осложненной непроходимостью и декомпрессия толстой кишки, в большинстве случаев способствует улучшению микроциркуляции в стенке толстой кишки.

Таблица 5

Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки

Группа больных

ИМср, (ед.)

СКО ()

Kv,

( %)

ИЭМ, (усл. ед.)

Группа сравнения

без заболевания толстой кишки

(13 больных)

34,97 ± 2,73

13,49

39,00 ± 3,36

1,23 ± 0,07

Группа А

1-3 суток

заболевания

(11 больных)

Проксимальнее

опухоли

32,57 ± 3,12**

17,38

44,54 ± 3,27**

1,08 ±

0,06

Дистальнее

опухоли

34,53 ± 2,30

12,61

39,30 ± 5,10

1,04 ±

0,10

Группа В

4-7 суток

заболевания

(9 больных)

Проксимальнее

опухоли

24,83 ± 1,58*

4,76*

17,12 ± 2,60*

0,75 ± 0,07*

Дистальнее

опухоли

33,15 ± 2,70

15,70

36,30 ± 4,70

1,08 ±

0,16

Группа C

после

эндоскопической

реканализации

(19 больных)

Проксимальнее

опухоли

59,27 ± 2,50***

36,15***

60,99 ± 2,60***

1,35 ± 0,07***

Дистальнее

опухоли

40,06 ± 5,93

16,79

36,30 ± 4,70

1,08 ± 0,07

Примечание: * – различия между группой В и группой А, а также группой сравнения были статистически значимы (р<0,05), ** – различия в группе А по отношению к группе сравнения были статистически не значимы (р>0,05), *** – различия между группой С и группой А, а также группой сравнения были статистически значимы (р<0,05);

Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным

непроходимостью

Ретроспективный анализ лечения больных с применением стандартной хирургической тактики показал, что более чем 70% пациентов, прооперированных в течение первых шести часов после госпитализации, не имели абсолютных показаний к экстренной операции. У данной категории больных оперативное лечение могло быть отложено для проведения консервативных мероприятий с целью разрешения кишечной непроходимости. Эндоскопическое исследование толстой кишки в данной группе не проводилось. Все операции были завершены выведением колостомы. Более 20% выполненных операций носили паллиативный и симптоматический характер. Частота послеоперационных осложнений составила 24,1%. Наибольший удельный вес среди всех осложнений имели осложнения гнойно-воспалительного характера – более 60%. Послеоперационная летальность составила 27,2%.

Наличие колостомы существенно ухудшило качество жизни за счет снижения физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни. Через полгода после операций, законченных наложением колостомы, происходило прогрессивное снижение уровня качества жизни. Уровень физической активности был снижен на 15%, работоспособность на 20%, эмоциональное благополучие на 20%, социальная активность на 15%, общий статус качества жизни на 25% по сравнению с больными, которым оперативное лечение было завершено исполнением первичного анастомоза.

В основной группе больных (31 пациент), которым была произведена реканализация опухоли, оперативное лечение было выполнено у 30 больных (один пациент от операции отказался). При полной реканализации опухоли оперативное лечение выполняли после восстановления водно-электролитных нарушений, явлений интоксикаций, полного опорожнения толстой кишки, отсутствия рентгенологических признаков кишечной непроходимости. Как правило, это происходило через 3-4 суток. При частичной реканализации положительный эффект носил временный характер и оперативное лечение было проведено через 12-24 часа. Временная отсрочка операции после полной или частичной реканализации давала возможность провести предоперационную подготовку. При неэффективной реканализации или возникновении осложнений в ходе выполнения эндоскопической реканализации, оперативное лечение выполняли сразу после эндоскопического исследования.

После полной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, в плановом порядке было оперировано 7 пациентов. У 6 из 7 пациентов (85,7%) операция была закончена наложением первичного толстокишечного анастомоза. В послеоперационном периоде умер один больной, смерть которого не связана с осложнениями в брюшной полости.

После частичной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, через 12-24 часа оперировано 13 пациентов. В 9 случаях из 13 (69,2%) оперативное лечение закончено первичным анастомозом. В послеоперационном периоде умерло 2 пациента от перитонита. У одного больного перитонит возник вследствие некроза толстой кишки в области колостомы. Второй пациент умер от несостоятельности толстокишечного анастомоза после левосторонней гемиколэктомии. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента и было связано с образованием внутрибрюшного абсцесса.

После неудачной попытки эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, все пациенты (10) были оперированы в экстренном порядке. В данной группе только у 4 пациентов (40,1%) оперативное лечение закончено формированием первичного кишечного анастомоза. У этих пациентов длительность заболевания была меньше 3 суток и, по данным ЛДФ, нарушения микроциркуляции носили компенсированный характер.

В группе больных с неэффективной эндоскопической реканализацией летальных исходов не было. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента и было связано с нагноением послеоперационной раны.

Объем выполненных операций у пациентов, которым проводилась эндоскопическая реканализация опухоли представлен в таблице 6.

Таблица 6

Объем оперативного лечения после эндоскопической реканализации

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»