WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Реканализацию стенозирующей опухоли выполняли во время колоноскопии электроножом путем введения ножа в просвет опухолевого канала и раскрытием его при мощности тока 70 – 80 Вт. Послойное срезание опухолевой ткани производили в режиме «резание» или в режиме «резание + коагуляция». Иссечение опухоли дополняли бужированием опухолевого канала дистальным концом эндоскопа. Таким способом выполняли расширение опухолевого канала до диаметра, достаточного для прохождения колоноскопа или промывного зонда. Процедура эндоскопической реканализации занимала в среднем 2 часа.

Полная реканализация считалась достигнутой при условии заведения эндоскопа выше опухолевого сужения и опорожнения толстой кишки. В том случае, если эффект опорожнения толстой кишки был временным, и не удавалось достичь полного отхождения стула и газов через сформированный канал в опухоли, манипуляцию трактовали как частичная реканализация опухоли.

Изучение нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки

Оценку состояния гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки осуществляли методом интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК–01. Исследование микроциркуляции проводили на брюшинной поверхности противобрыжеечной части толстой кишки в течение 5 минут. Оценивали следующие показатели величины перфузии тканей кровью: индекс микроциркуляции (ИМ) и его среднее арифметическое значение (ИМср), среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ, коэффициент вариации (Кv), индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ).

Индекс микроциркуляции отражал уровень перфузии (средний поток эритроцитов) единицы объема ткани за единицу времени в относительных единицах. Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ характеризовало временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов. Коэффициент вариации демонстрировал соотношение между изменчивостью перфузии и средней перфузией в зондируемом участке тканей.

При помощи программного обеспечения, поставляемого вместе с анализатором ЛАКК-01, применен математический аппарат спектрального разложения записи частоты и амплитуды колебаний допплерограммы на гармонические составляющие и вейвлет-анализ.

Полученные данные позволили определить вклад различных ритмических составляющих флаксмоции (колебаний скорости эритроцитов в микрососудах) при регуляции кровотока в сосудах микроциркуляторного русла толстой кишки. Индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ) характеризовал соотношение между активными и пассивными механизмами регуляции микроциркуляции.

Для исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии пациенты были разделены на четыре группы:

  1. Больные без заболеваний толстой кишки (группа сравнения) - 13 пациентов;
  2. Больные контрольной группы с длительностью острой толстокишечной непроходимости 1-3 суток (группа А) – 11 пациентов;
  3. Больные контрольной группы с длительностью острой толстокишечной непроходимости 4-7 суток (группа В) – 9 пациентов;
  4. Больные основной группы после эндоскопической реканализации опухоли (группа С) – 19 пациентов.

Морфологические исследования стенки краев резекции толстой кишки были выполнены у 51 больного колоректальным раком, осложненным непроходимостью. Материал обрабатывали по общепринятой методике: обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином. Всего исследовано 102 гистологических препарата.

Изучение морфометрических показателей проводили с использованием системы анализа изображения на базе ПЭВМ Pentium-II-600 с применением программы «ВидеоТест-Морфо» версии 3.1. фирмы Иста-ВидеоТест и микроскопа ЛОМО МИК-МЕД-2 и фотонасадки JVC TK-1280E COLOR VIDEO CAMERA. При гистологическом исследовании стенки толстой кишки степень выраженности острых циркуляторных, воспалительных и дистрофических изменений оценивали полуколичественным методом.

Оценка качества жизни больных

Качество жизни оценивали по изменению статуса жизнедеятельности с использованием шкалы Карновского, шкалы ВОЗ (ECOG). Также применяли специальный опросник для онкологических больных EORTC QLQ-C30 (версию-3) Европейской организации по исследованию и лечению рака. Для оценки влияния колостомы на качество жизни использовался модуль из опросника EORTC QLQ – CR38.

Качество жизни было исследовано у 32 пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, которым были выполнены оперативные вмешательства. В первой группе больных, состоящей из 16 пациентов, операции были завершены выполнением первичного кишечного анастомоза (основная группа). В группе больных, которым оперативное лечение было закончено формированием колостомы, также было 16 пациентов (контрольная группа).

По полу и возрасту обе группы были сравнимы. Исследование проводилось через месяц и через полгода после операции.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка результатов исследования была проведена по стандартным методикам. Для этого была создана матрица данных с использованием электронной таблицы «Excel». Оценка значимости различий средних значений проводили с помощью табличных значений критерия Стьюдента. Различия между группами признавали значимыми или незначимыми по уровню среднего значения при вероятности различия между группами составляющей не менее 95% (р<0,05) для соответствующего количества степеней свободы, где М- среднее значение величины, м – средняя квадратичная ошибка среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможности эндоскопии в лечении толстокишечной

непроходимости опухолевого генеза

Больным основной группы в течение 24 часов после поступления проводилось эндоскопическое исследование, при выполнении которого решались следующие задачи: 1) определить причину препятствия и взять материал для исследования, 2) оценить степень сужения, 3) выполнить лечебную эндоскопическую реканализацию стенозирующей опухоли.

Причиной непроходимости более чем в 70% случаев была опухоль сигмовидной кишки. В нисходящей ободочной кишке опухоль была в 9,6% случаев. У двух больных опухоль была в дистальном отделе поперечной ободочной кишки (6,4%). Локализация опухоли у больных основной группы исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Локализация опухоли в толстой кишке

Локализация опухоли

Количество

%

Поперечная ободочная кишка

2

6,4

Селезеночный изгиб ободочной кишки

2

6,4

Нисходящая ободочная кишка

3

9,6

Сигмовидная кишка

23

74,4

Прямая кишка

1

3,2

Итого

31

100,0

У всех больных была исследована гистологическая структура опухоли. Умереннодифференцированная аденокарцинома была у 21 пациента (67,8%), высокодифференцированная у 7 (22,5%) и низкодифференцированная аденокарцинома у 3 пациентов (9,7%).

Эндоскопическая картина полной непроходимости была выявлена у 9 больных (29%), при этом устье опухолевого канала не визуализировалось, также не было поступления кала и газов. У 22 больных (71%) в ходе выполнения эндоскопии визуализировалось устье канала в опухоли. Наличие видимого канала способствовало лучшей ориентировке, что упрощало проведение эндоскопической реканализации.

Полная реканализация толстой кишки была достигнута у 8 пациентов (25,8%), частичная реканализация – у 13 пациентов (42%). У 10 пациентов реканализация была неэффективна (32,2%).

Результаты эндоскопической реканализации в зависимости от локализации стенозирующей опухоли представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты эндоскопической реканализации толстой кишки

Локализация

Результаты эндоскопической реканализации

Полная

Частичная

Неэффективна

Поперечная ободочная кишка

1

-

1

Селезеночный изгиб

ободочной кишки

-

2

-

Нисходящая ободочная кишка

2

-

1

Сигмовидная кишка

5

10

8

Прямая кишка

-

1

-

Итого

8 (25,8%)

13 (42,0%)

10 (32,2%)

Как видно из представленной таблицы успешность реканализации не зависела от локализации опухоли.

Кровотечение из опухоли в ходе выполнения эндоскопической реканализации имело место у 4 пациентов. Однако, во всех случаях кровотечение было остановлено эндоскопической электрокоагуляцией. Перфорация толстой кишки во время выполнения реканализации была у 2 пациентов (6,4%). В обоих случаях перфорация возникла в дистальной части кишки, которая была освобождена от содержимого до исследования и поэтому не сопровождалась значительным загрязнением полости брюшины кишечным содержимым.

Технически сложной и чаще всего неэффективной была эндоскопическая реканализация в следующих случаях:

- отсутствие видимого устья канала в опухоли;

- преимущественно инфильтративный характер роста опухоли;

- отсутствие возможности установить и зафиксировать эндоскоп на одной

оси с опухолевым каналом;

- возникновение болевого синдрома вследствие инсуффляции и «перераздувания» вышележащих отделов толстой кишки при формировании клапана в зоне опухолевого канала.

Таким образом, полная и частичная эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли, осложненной острой толстокишечной непроходимостью, была проведена у 21 больного (67,7%). Выполнение эндоскопической реканализации у этих пациентов позволило отказаться от экстренной операции и провести полноценную предоперационную подготовку.

Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при

острой толстокишечной непроходимости

Оценку патоморфологических изменений в стенке толстой кишки проводили в зависимости от степени расстройств кровообращения микроциркуляторного русла, воспалительной реакции, наличия дистрофических и некротических изменений в оболочках кишечной стенки. Для определения характера патоморфологических расстройств были введены категории степени компенсации этих изменений: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные.

Такие морфологические изменения как отек и полнокровие слоев стенки кишки, слабо выраженные дистрофические изменения, очаги слущивания колоноцитов, единичные стазы и сладжи в сосудах, краевое стояние лейкоцитов в сосудах, слабая периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация носят временный реактивный характер, и были обозначены как признаки компенсированных изменений.

Морфологические расстройства в виде некрозов в слизистой оболочке с формированием поверхностных эрозий, циркуляторные расстройства в виде стазов, сладжей в сосудах, единичные тромбы в мелких сосудах подслизистого и серозных слоев, умеренная периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация в одном или всех слоях стенки кишки, как правило, носят обратимый характер, и были нами обозначены как проявления субкомпенсации.

Изменения морфологической структуры в виде обширных некрозов в одном или всех слоях стенки кишки, циркуляторных расстройств с наличием множественных тромбов в сосудах разной давности, массивная очаговая и диффузная лейкоцитарная инфильтрация в одном или во всех слоях стенки кишки с наложением фибрина в серозном слое являются чаще всего необратимыми, и были обозначены декомпенсированными структурными проявлениями.

В ходе проведенного морфологического исследования было выявлено, что у 23 пациентов из 37 (62%) с длительностью острой кишечной непроходимости 1-3 суток патоморфологические изменения носили компенсированный характер. Однако, даже при ранних сроках непроходимости (1-3 суток) у 14 из 37 (38%) больных имелись морфологические изменения в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Из них у троих (8%) изменения имели необратимый (декомпенсированный) характер.

У 10 из 14 (72%) больных при длительности заболевания свыше трех суток патоморфологические нарушения в стенке толстой кишки носили субкомпенсированный и декомпенсированный характер. Однако, в четырех случаях (28%) степень патоморфологических нарушений носила компенсированный характер, несмотря на длительный (4-7 суток) срок кишечной непроходимости.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»