WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ДВОРЕЦКИЙ

Сергей Юрьевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ

РАКЕ, ОСЛОЖНЕННОМ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2008

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский

институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОЧЕТКОВ Александр Владимирович

доктор медицинских наук профессор ТАРАСОВ Виктор Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___» _______ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «___» _________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Горбунов Г. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острая кишечная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки и составляет в среднем 26,4% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999). При раке левой половины толстой кишки это осложнение возникает в 56-72% случаев (Маскин С.С., 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Несмотря на достижения современной ургентной хирургии и интенсивной терапии, послеоперационная летальность остается на высоком уровне и колеблется от 21 до 43% (Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Stoianov Kh. еt al., 1996), достигая 14-21% даже при консервативном устранении острой кишечной непроходимости (Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004). После радикальных операций летальность достигает 25%, а после паллиативных – 47% (Алиев С.А., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Buechter KJ. et al., 1988). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 38 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999).

Неудовлетворительные результаты лечения острой кишечной непроходимости опухолевого генеза связаны с одной стороны с возрастом пациентов и наличием у них тяжелой сопутствующей патологии - пациенты старше 60 лет составляют среди них от 57,6 % до 82%, а c другой стороны - запущенностью опухоли вследствие поздней диагностики (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Общее количество оперативных вмешательств, носящих паллиативный и симптоматический характер, составляет 36,5-44,9 % (Rougier P. et al., 1998).

Эффективность консервативной толстокишечной декомпрессии при опухолевой кишечной непроходимости оценивается разными специалистами от 19,9 до 76% (Воробьев Г.И., Тотиков В.З.,1993; Амелин В.М. и соавт., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 2005).

Такие показатели успешности консервативного разрешения толстокишечной непроходимости связаны с нерешенностью вопросов тактики ведения этих больных, отсутствием четких установок, касающихся сроков, объема и содержания лечебных мероприятий, а также показаний к их проведению.

Применение первичных анастомозов в хирургии толстокишечной непроходимости с большим интересом рассматривается хирургами в последние десятилетия (Зиневич В.П., Бабин В.Я., 1991; Яицкий Н.А. и соавт., 1992; Васильев С.В., 1993; Маслов В.В., 2000). В лечебной тактике при острой толстокишечной непроходимости стандартных установок быть не может, и в каждом конкретном случае следует принимать наиболее оптимальное решение (Брискин Б.С. и соавт., 2007).

Остается актуальным вопрос оценки запущенности кишечной непроходимости и расстройств жизненно-важных функций организма как основа для тактических решений у больных с опухолевой кишечной непроходимостью. Не выработаны интраоперационные критерии оценки состояния стенки кишки и, прежде всего, расстройств микроциркуляторного русла в ней как критерия к наложению первичного анастомоза.

В связи с этим возникает необходимость поиска новых путей дооперационного разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости и более информативных методов оценки гемомикроциркуляции в зоне резекции толстой кишки.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, путем применения предоперационной эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли.

Задачи исследования

1. Выполнить ретроспективный анализ лечения больных с левосторонним колоректальным раком, осложненным непроходимостью.

2. Изучить морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости.

3. Исследовать возможности эндоскопического способа реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости.

4. Определить хирургическую тактику у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью после эндоскопической реканализации.

Научная новизна

Разработан оригинальный метод эндоскопической электрохирургической реканализации стенозирующей опухоли левой половины толстой кишки, осложненной острой толстокишечной непроходимостью.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии исследована динамика изменений микроциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от длительности заболевания и степени стеноза.

Показана возможность использования результатов интраоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенки кишки для решения тактических вопросов объема вмешательства и характера завершения операции.

Теоретически обоснована и клинически доказана возможность исполнения первичных анастомозов на левой половине толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости при условии достаточного восстановления микроциркуляции в стенки кишки.

Практическое значение работы

Внедрена методика эндоскопической реканализации опухолевой обструкции толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости. Данная методика позволяет малоинвазивно разрешить острую толстокишечную непроходимость и провести полноценную предоперационную подготовку.

Результаты исследования патоморфологических изменений и степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, используются для прогноза течения послеоперационного периода и вероятности развития осложнений.

Разработана тактика лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, в зависимости от степени реканализации стенозирующей опухоли.

Определены факторы риска при наложении первичного толстокишечного анастомоза у больных с опухолевой кишечной непроходимостью в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки.

Показана значимость лазерной допплеровской флоуметрии для интраоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки при решении вопроса о возможности исполнения первичного анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным методом оценки микроциркуляции в стенке толстой кишки при колоректальном раке, осложненном непроходимостью, и позволяет интраоперационно определить степень микроциркуляторных нарушений.

2. Разработанный оригинальный способ эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли и декомпрессии толстой кишки у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, дает возможность в большинстве случаев малоинвазивно разрешить кишечную непроходимость, улучшить микроциркуляцию в стенке толстой кишки, подготовить больных к отсроченной или плановой операции.

3. Использование эндоскопической реканализации опухоли, осложненной непроходимостью, и оценка микроциркуляции в стенке толстой кишки позволяет более чем у половины больных исполнить первичный анастомоз. Хирургическая тактика зависит от степени эндоскопической реканализации.

4. Исполнение первичного анастомоза, основанное на индивидуальном подходе после резекции толстой кишки со стенозирующей опухолью, способствует улучшению послеоперационного качества жизни за счет повышения уровня физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли, интраоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки, хирургическом лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.


Апробация и реализация результатов работы

Результаты исследований доложены на 9 Международном Славяно-Балтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007», симпозиуме по проблемам гастроинтестинальной эндоскопии; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии», Санкт-Петербург, 2007; на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2007; на 13 Российской гастроэнтерологической неделе, симпозиуме российского общества эндоскопистов, Москва, 2007; на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы оперативной эндоскопии, Санкт-Петербург, 2007. Результаты работы обсуждены на заседании ученого совета ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Основные положения диссертации используются в лечебном процессе клиники неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, получена справка приоритета на изобретение

№ 2006145145 от 18.12.2006 «Способ эндоскопической реканализации обтурирующей опухоли левого фланга толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и шести приложений. Библиографический указатель включает 135 названий работ, из них 67 отечественных и 68 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследований

В исследовании, выполненном в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, приняло участие 93 пациента. У всех больных был левосторонний колоректальный рак, осложненный непроходимостью.

Контрольную группу составили 62 пациента. В данной группе больных лечение проводилось без использования методики эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли.

Основную группу составил 31 пациент. В данной группе при лечении левостороннего колоректального рака, осложненного непроходимостью, был применен метод эндоскопической реканализации опухоли.

Контрольная и основная группы больных были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности онкологического процесса, и сравнение этих групп корректно. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

Характеристика больных

Количество больных

Основная

группа

Контрольная группа

Пол

10 мужчин (32%)

21 женщина (68%)

22 мужчины (35%)

40 женщин (65%)

Средний возраст, лет

66,7 ± 1,8

70,2 ± 1,5

Длительность

кишечной

непроходимости

1-3

суток

22 (71%)

43 (69%)

4-7

суток

9 (29%)

19 (31%)

Больные с IV стадией

онкологического заболевания

5 (16%)

14 (22%)

Всего больных

31

62

Методика эндоскопической реканализации

В ходе исследования был разработан и применен метод эндоскопической реканализации опухолевого стеноза у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью (справка приоритета на изобретение № 2006145145 от 18.12.2006).

Для эндоскопии использовали ректороманоскоп «Оптимед» (Россия) фиброколоноскопы Olympus CF-Z160 XL и Pentax ЕС 3870 FK20 (Япония). Также использовали электрохирургические блоки Эндотом - ЭН - 57 М (Россия) и Olympus PSD - 10 (Япония). Для иссечения опухоли при эндоскопической реканализации применяли эндоскопический электронож для резекции слизистой оболочки Iso-Tom, MTW (Германия) с изолированным концом.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»