WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

* в данную таблицу вошли больные, перенесшие КЭ из ПМЖВ

Периоперационный ИМ в группе после дополнительной КЭ развился у 5 (8,5%) больных. Среди этих больных, у 3 (5,1%) ИМ локализовался в области, кровоснабжаемой артерией после КЭ. Из них, в бассейне ПМЖВ, ИМ развился у 1 больного (1,7%); в бассейне ПКА – у 2 больных (3,4%) (Рис. 4). Статистически значимая разница была получена для больных после эндартерэктомии из ПМЖВ в сравнении с больными после изолированного АКШ. Для случаев после эндартерэктомии из ПКА, достоверной разницы в количестве ИМ не было.

Рис. 4. Послеоперационный инфаркт миокарда в бассейне ПМЖВ и ПКА.

Время наблюдения в отделении реанимации и дни госпитализации не различались среди сравниваемых больных (Табл. 7).

Таблица 7.

Характеристика течения послеоперационного периода у больных основной* и контрольной групп

Показатель

Основная группа

Контрольная

группа

р

Госпитализация, дни

15±0,8

14±2,2

0,2

Дни в реанимации

1,3±0,9

1,1±0,6

0,1

Наджелудочковые аритмии

7 (11,9%)

8 (8,9%)

0,01

Кровотечение, рестернотомия

1 (1,7%)

1 (1,1%)

0,08

* в данную таблицу вошли больные, перенесшие КЭ из ПКА

В послеоперационном периоде, в группе больных после эндартерэктомии из ПКА достоверно чаще развивались пароксизмальные наджелудочковые нарушения ритма – 11,9% против 8,9 в группе изолированного шунтирования.

Результаты оценки состояния больных после операции с использованием функциональных методов обследования

Всем пациентам после операции, в сроки до 15 дней, выполняли ЭХО КГ. Оценивали динамику сократительной способности стенок ЛЖ, ФВ ЛЖ. Данные исследования выражались в индексе локальной сократимости – отношении суммы полученных баллов к количеству оцененных сегментов (таблица 8.).

При оценке динамки локальной сократительной способности ЛЖ при выписке и в сроки до 2,2 месяца отмечалось практически одинаковое снижение индекса локального сокращения стенок ЛЖ у пациентов из обеих групп (Рис. 4).

По данным ЭКГ в покое были получены следующие данные: электрическая ось сердца становилась более вертикальной, развернутой правыми отделами кпереди. Это объясняется отсутствием сдерживающего влияния перикарда вследствие широкого рассечения его во время операции. У ряда больных, перенесших ИМ в прошлом, в зоне рубцового поля отмечались изменения процессов реполяризации. При этом биохимические маркеры повреждения миокарда в крови не выявлялись.

Таблица 8.

Показатели ЭХО-КГ у больных основной и контрольной групп после операции

Показатели

Число больных

Группа I

Группа II

Сократительная способность миокарда ЛЖ (индекс локальной сократимости)

1,6±0,4

1,5±0,6

Фракция выброса ЛЖ (Simpson)

> 50%

30 - 50%

15(25,4%)

44(74,5%)

19(21,1%)

71(78,9%)

Систолическое давление в лёгочной артерии

< 30 мм. рт. ст.

> 30 мм. рт. ст.

49(83,1%)

10(16,9%)

79(87,8%)

14(12,2%)

Это расценивалось как улучшение регионарного коронарного кровотока, подтверждаемая данными ЭХО КГ, показывающими восстановление регионарной механической функции миокарда, в области, схожей с областью изменений на ЭКГ. 11 больным из I группы проведена проба ЭКГ на беговой дорожке через 1,4 – 2,2 года после операции (Рис. 5).

Рис. 4. Динамика восстановления локальной сократимости у пациентов основной и контрольной групп.

Рис. 5. Причины прекращения тредмил-теста у пациентов обеих групп.

Результаты коронарной эндартерэктомии и шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

Длительность ИК и время аноксии миокарда в группе больных при изолированном АКШ была 88±11 минут и 67 ± 4 минут соответственно. В основной группе- 121±31 минут и 93 ± 12 минут соответственно.

В условиях ИК выполнено 43 (72,9%) операции. Всего было выполнено 134 дистальных анастомозов, или 3,13 на одного больного. Было сформировано 17 (56,6%) секвенциальных шунтов. Без ИК были прооперированы 16 (27,1%) больных. На работающем сердце был выполнен 51 дистальный анастомоз или 3,18 на одного больного. Из общего числа секвенциальных шунтов, 13 (43,3%) было сформировано без ИК. Количество шунтируемых артерий, как в условиях ИК, так и на работающем сердце было практически одинаковым: р = 0,01. На работающем сердце было извлечено 87 см. атеросклеротических бляшек, в условиях ИК– 251 см. В группе пациентов, которым реваскуляризация миокарда выполнялась на работающем сердце, уменьшились продолжительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации и сроки госпитализации (Табл. 9).

Таблица 9.

Длительность операции и послеоперационного периода у больных основной группы, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

Показатели

без ИК

с ИК

р

Длительность операции (мин.)

143 ± 17

214 ± 23

0,02

Длительность пребывания в реанимации (сут.)

1,3 ± 0,4

1,5 ± 0,3

0,73

Длительность госпитализации (сут.)

14 ± 0,5

15 ± 1,1

0,08

Положительное влияние коронарного шунтирования на работающем сердце отражается и в достоверно значимом (р 0,02) уменьшении продолжительности искусственной вентиляции легких, что отражено на рисунке 6.

Рис. 6. Длительность искусственной вентиляции легких у больных основной группы после операций в условиях искусственного кровообращения и без него.

Наиболее часто выполнялось многососудистое шунтирование, при этом количество шунтируемых коронарных артерий, как в условиях ИК, так и на работающем сердце было практически одинаковым. У большинства больных в обеих группах была использована комбинация ВГА + ЛА + вена (Табл. 10).

Таблица 10.

Распределение больных основной группы, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, по виду шунтирования

Характер

поражения

Варианты шунтирования

Количество больных

без ИК

n = 16

с ИК

n = 43

Однососудистое

ЛВГА

3

-

Двухсосудистое

ЛВГА ­­­+ ЛА

ЛВГА + вена

2 + 2

4 + 4

2 + 2

4 + 4

Трёхсосудистое

ПВГА +

ЛВГА + ЛА +

вена

-

7 + 2 +

6

2+

32 + 38 +

37

Всего

30

121

Из полученных данных видно, что шунтирование ПМЖВ выполнялось в 100% случаев. Частота шунтирования ветвей ОА и ПКА была практически одинакова в обеих группах. Среди общего числа трансплантатов, артериальные (ЛВГА, ПВГА, ЛА) составили 66,2%, венозные – 33,8%.

Общее количество дистальных анастомозов, выполненных в условиях ИК и на работающем сердце было 134 и 51, соответственно. Количество дистальных анастомозов на одного пациента составило 3,11 и 3,18, (р> 0,05).

В условиях ИК было сформировано 17 секвенциальных шунтов, или 56,6% от общего количества таковых. На работающем сердце было выполнено несколько меньшее количество секвенциальных шунтов – 13 или 43,3% (р 0,03).

ВЫВОДЫ.

  1. Диффузное поражение коронарных артерий не является противопоказанием к операциям АКШ.
  2. Хирургическая коррекция коронарного кровотока методом коронарного шунтирования, дополненного эндартерэктомией у больных с диффузным поражением артерий сердца позволяет расширить возможности и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС.
  3. При выполнении эндартерэктомии аутоартериальные трансплантаты являются доступным пластическим материалом, который возможно использовать в виде заплат, самостоятельного шунта с формированием продлённого анастомоза с коронарной артерией и в виде составных шунтов. Разработан способ реконструкции передней межжелудочковой ветви с использованием только аутоартерий.
  4. Использование аутоартериального пластического материала не увеличивает количество осложнений при операциях АКШ с хорошими результатами в сроки до 2,2 лет.
  5. Использование одновременного анте-ретроградного способа доставки кардиоплегического раствора у больных с диффузным поражением артерий сердца уменьшает частоту интраоперационного повреждения миокарда в сравнении с только антеградным и переменным анте-ретроградным способами.
  6. АКШ, дополненное эндартерэктомией, позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда при операциях на работающем сердце с хорошими непосредственными результатами, сравнимыми с таковыми при операциях в условиях ИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАНАЦИИ

  1. Для реконструкции ПМЖВ целесообразно использование ЛВГА и ЛА, что позволяет сохранить артериальную непрерывность стенки артерии, её диаметр и обеспечить адекватный кровоток в ней через более физиологическое соустье, в сравнении с анастомозом «конец в бок».
  2. С целью реконструкции и шунтирования ветвей левой коронарной артерии предпочтительно использование аутоартериального пластического материала: ЛВГА и ЛА.
  3. В качестве оптимального метода защиты миокарда при выполнении эндартерэктомии во время АКШ в условиях искусственного кровообращения рекомендуется одновременная комбинированная кардиоплегия.
  4. При протяженности артериотомии менее 3 см. предпочтителен продлённый анастомоз с ЛВГА, более 3 см. - продлённый анастомоз с ЛА с проксимальным анастомозом с восходящим отделом аорты. При недостаточной длине шунта из ЛА до восходящего отдела аорты, проксимальный анастомоз целесообразно выполнить с ЛВГА «конец в конец» или «конец в бок» (последний, в случае использования ЛВГА для шунтирования ОА).
  5. В случае обрыва атеросклеротически измененной интимы до границы с неизмененной при полузакрытом способе эндартерэктомии обязателен переход к открытому способу. Экстракцию слепка следует производить отдельно из каждой ветви артерии сердца.
  6. При выборе способа операции следует отдавать предпочтение коронарному шунтированию на работающем сердце. При необходимости выполнения протяженной открытой коронарной эндартерэктомии рекомендуется продолжить операцию в условиях искусственного кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»