WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Снижение сократительной способности миокарда в группе КЭ имело место у 44 (74,6%) больных и у 68 (75,6%) больных с изолированным АКШ. Количество больных со сниженной фракцией выброса в обеих группах не имело статистически достоверной разницы (p > 0,05 для всех параметров).

В качестве аутоартериальных трансплантатов были использованы ЛВГА, ЛА и ПВГА. Аутоартерии использовались для шунтирования бассейна левой коронарной артерии. Ветви ПКА во всех случаях шунтировали при помощи вен нижних конечностей. Изолированное венозное коронарное шунтирование было выполнено у 2 (3,4%) больных, аутоартериальное у 18 (30,5%) больных, сочетание аутовенозного и аутоартериального – у 39 (66,1%) пациентов.

Селективная коронарная ангиография выполнялась для оценки тяжести поражения коронарного кровотока у всех больных. У больных с аневризмой ЛЖ дополнительно выполняли левую вентрикулографию. Цифровая запись ангиографического изображения ЛКА проводились последовательно в прямой, правой косой и левой боковой проекциях. ПКА оценивалась из прямой и боковой проекций. Все изображения сосудов сердца и полости ЛЖ оценивались визуально и подвергались компьютерному анализу.

Эхокардиографическое исследование сердца выполняли: в одно- и двухмерном режимах, доплерография в импульсном режиме и непрерывной волны, цветная доплерография. Анализируя полученные данные, определяли ФВ ЛЖ, размеры и объёмы полостей сердца в фазу систолы и диастолы, наличие зон гипо-, дис- и акинезии стенок ЛЖ, признаки аневризмы ЛЖ, толщину стенок, массу миокарда ЛЖ, степень сужения и/или недостаточности клапанов сердца, давление в легочной артерии. Индекс локальной сократимости в основной группе был 1,9±0,8, в группе сравнения - 1,7±1,2.

Регистрация электрокардиограммы выполнялась в 12 стандартных и усиленных двухполюсных грудных отведениях в покое. 16 больным из I группы и 21 больному из II группы в дооперационном периоде проведена проба с физической нагрузкой по протоколу Брюса. ЭКГ- критериями периоперационного инфаркта миокарда служили: новый зубец Q на ЭКГ, снижение вольтажа зубца R и отсутствие нарастания его в грудных отведениях. Изменения реполяризации в области переднебоковой стенки ЛЖ после резекции аневризмы ЛЖ не оценивались.

Искусственное кровообращение проводили на аппарате "Jostra" с использованием мембранных оксигенаторов "Dideco" и "Jostra". Для защиты миокарда нами применялся раствор ХФКП. Интервалы между сеансами кардиоплегии были 15 минут. За время работы использовали три методики доставки кардиоплегического раствора: антеградная (в корень аорты или устья коронарных артерий и в подшитые шунты), переменная антеградная и ретроградная (в коронарный синус), одновременная анте-ретроградная. Для улучшения распределения кардиоплегического раствора в миокарде, после выполнения дистальных анастомозов, кардиоплегию проводили параллельно и через наложенные шунты.

При выполнении КЭ придерживались следующего алгоритма реконструкций и шунтирования коронарных артерий:

I. Трансплантатом выбора для ПМЖВ является ЛВГА.

А. При длине артериотомии менее 3 см. предпочтителен продлённый анастомоз с ЛВГА, при длине артериотомии более 3 см. - продлённый анастомоз с ЛА (в её отсутствие - использование аутовены) с проксимальным анастомозом с восходящим отделом аорты.

Б. При недостаточной длине шунта из ЛА, проксимальный анастомоз целесообразно выполнить с ЛВГА «конец в конец» или «конец в бок» (последний, в случае использования ЛВГА для шунтирования ОА).

В. При невозможности или нежелательности выделения ЛВГА, трансплантатом выбора является ЛА.

Г. В заплату на ПМЖВ предпочтительно вшивать ЛВГА.

II. Трансплантатом выбора для ОА служит ЛА.

III. Трансплантатом выбора для ПКА является, чаще, аутовена.

Полученные в ходе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows версия 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Число больных, которым в нашей клинике выполняли АКШ, дополненное КЭ, в период с 2001 по 2006 гг., постоянно увеличивалось (Рис. 1).

Рис. 1. Динамика роста числа больных, которым АКШ было дополнено КЭ.

Наиболее часто выполнялось шунтирование трёх артерий сердца – 44 (74,6%) больных. С целью шунтирования ЛВГА была использована у 54 (91,5%) больных, из них секвенциально, с формированием дистальных анастомозов с диагональной ветвью ПМЖВ и собственно с ПМЖВ – у 2. Трансплантат из ЛА был применен у 44 (74,5%) больных, из них секвенциально – у 13, по два дистальных анастомоза. Трансплантат из большой подкожной вены использовали у 51 (86,4%) больного, секвенциально у 15: из них по 2 дистальных анастомоза у 11 больных и по 3 дистальных анастомоза у 4 больных. ПВГА была использована у 2 (3,4%) больных. Таким образом, всего было использован 151 шунт. С учетом секвенциальных анастомозов, было сформировано 185 дистальных анастомозов, или 3,13 на одного больного. Общее число сформированных секвенциальных шунтов было 30 или 19,9% от общего количества шунтов. С использованием аутоартерий было выполнено 15 (50%) секвенциальных шунтов: 2 из ЛВГА и 13 из ЛА. ЛВГА в обоих случаях анастомозировали с ПМЖВ «конец в бок» и с крупной ДВ «бок в бок».

Через ЛА запускали кровоток последовательно в двух крупных ветвях тупого края (ВТК) ОА или в ВТК ОА и промежуточной ветви левой коронарной артерии, или в ВТК ОА и диагональной ветви. С венозными трансплантатами удалось сформировывать два дистальных анастомоза у 11 больных и три - у четырёх больных (Табл. 2).

Таблица 2

Типы и виды шунтов у оперированных больных

Тип шунта

Вид шунта

ЛВГА

ПВГА

ЛА

Вена

Одиночный

52

2

31

36

Секвенциальный

2

-

13

15

Всего

54

2

44

51

Наиболее часто пациентам выполнялось многососудистое шунтирование. В подавляющем большинстве случаев, была использована комбинация ВГА + ЛА + вена - у 44 (74,6%) больных (Табл. 3).

Таблица 3

Распределение оперированных больных по видам поражения и вариантам шунтирования

Вид

поражения

Комбинация

шунтов

Количество

шутов

Всего

больных

Однососудистое

ЛВГА

3

3

Двухсосудистое

ЛВГА ­­­+ ЛА

4 + 4

12

ЛВГА + вена

8 + 8

Трёхсосудистое

ПВГА +

ЛВГА + ЛА +

вена

2 +

39 + 40 +

43

44

Неосложненный интраоперационный и ранний послеоперационный периоды, способствовали быстрому пробуждению больных основной и контрольной групп и раннему переводу их из отделения реанимации (Рис. 2 и 3).

Рис. 2. Длительность ИВЛ после операции в часах.

Рис. 3. Длительность пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре (дни).

Сравнительная оценка результатов операций в условиях искусственного кровообращения при различных методах защиты миокарда

Были использованы три методики доставки кардиоплегического раствора: антеградная – 18 (41,8%) больных; переменная антеградная и ретроградная и в шунты – 9 (21%) больных; одновременная анте-ретроградная и в шунты – 16 (37,2%) больных. Во всех случаях использовалась ХФКП стандартной рецептуры.

ИМ развился у 5 больных, что составило 11,6% от общего числа пациентов, перенесших операцию в условиях ИК. Все эти больные имели трёхсосудистое поражение артерий сердца. Среди пациентов, у которых во время операции применялась антеградная методика нагнетания кардиоплегического раствора, инфаркт миокарда развился у 4 (22,2%). В группе больных, у которых была применена переменная анте-ретроградная методика, инфаркт миокарда развился у 1 пациента (11%). Среди больных после одновременной анте-ретроградной кардиоплегии ИМ диагностировано не было. При более подробном анализе было выявлено, что зона инфаркта миокарда локализовалась в бассейне ПМЖВ – у 3 больных и ПКА - у 2 больных. Из них после эндартерэктомии из ПМЖВ – у 1 (2,3%), из ПКА – у 2 (4,6%) больных.

Сравнительная оценка коронарной эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии

Из ПМЖВ было выполнено 43 (63,2%) эндартерэктомии, из ПКА извлекли 24 (35,3%) слепка и из ОА – 1 (1,5%). Способы эндартерэктомий представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота различных видов коронарной эндартерэктомии

Виды эндартерэктомии

Количество эндартерэктомий из различных артерий

ПМЖВ

ПКА

ОА

Открытый способ

38 (88,4%)

2 (8,3%)

-

Полузакрытый способ

5 (11,6%)

22 (91,7%)

1 (100%)

Всего

43 (63,2%)

24 (35,3%)

1 (1,5%)

При сравнении дооперационных данных больных, перенесших изолированное АКШ и АКШ, дополненное эндартерэктомией из ПМЖВ были получены следующие результаты (Табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных основной* и контрольной групп по наличию факторов риска

Факторы риска

Число больных

р

Основная группа

Контрольная

группа

Трёхсосудистое поражение артерий

43 (72,9%)

58 (64,8%)

0,001

Сахарный диабет, тип II

5 (8,5%)

5 (5,5%)

0,03

Гиперхолестеринемия

30 (50,8%)

39 (43, 4%)

0,01

Курение

38 (64,4%)

49 (54,4%)

0,001

* в данную таблицу вошли больные, перенесшие КЭ из ПМЖВ

Из полученных данных видно, что больные после эндартерэктомии из ПМЖВ, в сравнении с изолированным АКШ, чаще имели такую тяжелую сопутствующую патологию как сахарный диабет и гиперхолестеринемию. Число курящих больных, так же было больше среди больных после дополнительной КЭ: 64,4% и 54,4% (р = 0,001), соответственно. При изучении послеоперационных показателей в сравниваемых группах, были получены следующие результаты (Табл. 6).

Таблица 6.

Характеристика течения послеоперационного периода у больных основной* и контрольной групп

Характеристика послеоперационного

периода

Основная группа

Контрольная

группа

р

Срок госпитализации (дни)

15±1,2

14±2,2

0,2

Срок в реанимации (дни)

1,3±0,8

1,1±0,6

0,06

Осложнения

Наджелудочковые аритмии

ОНМК

Медиастинит

2 (3,4%)

8 (8,9%)

0,01

1 (1,7%)

-

-

1 (1,7%)

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»