WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ЛЕСБЕКОВ

Тимур Достаевич

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ДИФФУЗНОМ

ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шнейдер Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук Гордеев Михаил Леонидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» ________________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

У больных с диффузным поражением артерий сердца, стандартная техника операции шунтирования не выполнима и для восстановления проходимости артерий используют КЭ. Большинство работ посвящено выполнению реконструкций и шунтирования коронарных артерий с использованием аутовен (Работников В.С., Алшибая М.М., Забитов Н.З., Румянцева Т.Е. 1999; Brenowitz J., Kayser K., Johnson D. 1988). Однако не у всех больных вены нижних конечностей пригодны для АКШ вследствие варикозной болезни или использования их при первичной операции. Отсутствие эффективных методов лечения изменений в венозных шунтах способствуют более широкому интересу к аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Особого исследования требует разработка и использование способов реконструкции сосудов сердца с использованием аутоартерий. В отечественной литературе такие работы отсутствуют. Довольно скромно положения этой проблемы представлены в литературе за рубежом (Loop F., Lytle B., Cosgove D., Stewart R. 1986; Calafiore A., Contini M., Vitolla G., Mauro M. 2000; Tavilla G. 2005). Отсутствуют данные об аутоартериальных способах реконструкции ПМЖВ после обширной КЭ, в том числе шунтирования с использованием составных шунтов.

Малоизученными остаются вопросы защиты миокарда при диффузном поражении артерий сердца (Работников В.С., Алшибая М.М., Забитов Н.З., Румянцева Т.Е. 1999; Brenowitz J., Kayser K., Johnson D. 1988; Sirivella S., Gielchinsky I., Parsonnet V. 2005). КЭ и реконструкции артерии требует много времени и не позволяет проводить кардиоплегию через широко вскрытый сосуд. Отсутствие единого мнения, большое разнообразие способов и методик, свидетельствует о том, что этот вопрос требует дополнительного изучения.

Необходимым является оценка КЭ при АКШ на работающем сердце. Это связано с тем, что во всем мире возрос интерес к операциям АКШ без ИК. Публикаций, посвященных выполнению КЭ без ИК, крайне мало. Это делает актуальным изучение технических возможностей и осложнений таких операций. В литературе отсутствуют алгоритмы хирургической тактики выполнения КЭ. По всем этим вопросам особенно небольшой опыт опубликован в отечественной литературе, поэтому необходимость изучения и анализа операций с использованием различных способов реконструкции коронарных артерий очевидна.

Цель исследования

Оценить возможность и эффективность аорто-коронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомией у больных с диффузным поражением артерий сердца.

Задачи исследования

  1. Провести сравнительное исследование и дать оценку различным хирургическим методам выполнения коронарной эндартерэктомии и разработать оригинальные способы реконструкции артерий сердца.
  2. Дать оценку применения аутоартериального пластического материала для реконструкции коронарных артерий после коронарной эндартерэктомии.
  3. Изучить и сравнить разные варианты защиты миокарда во время операций аорто-коронарного шунтирования в сочетании с коронарной эндартерэктомии.
  4. Усовершенствовать методику реконструкций артерий сердца с использованием аутоартериального пластического материала.
  5. Рассмотреть и обосновать возможности и способы выполнения коронарной эндартерэктомии и аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце.

Научная новизна исследования

  1. На основании проведенного исследования разработан новый способ реконструкции ПМЖВ после коронарной эндартерэктомии.
  2. Разработаны способы аутоартериальных реконструкций артерий сердца после эндартерэктомии в сочетании с аорто-коронарным шунтированием.
  3. Установлено преимущество проведения одновременной анте-ретроградной кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением.
  4. Показана возможность и целесообразность выполнения АКШ, дополненного коронарной эндартерэктомией без искусственного кровообращения.

Практическая значимость полученных результатов

  1. Доказана эффективность использования аутоартериального пластического материала для реконструкции и шунтирования артерий сердца после КЭ.
  2. Разработана новая методика КЭ из передней межжелудочковой артерии сердца с полностью аутоартериальной реконструкцией.
  3. Проведенная сравнительная оценка различных методов кардиоплегии позволила успешно использовать одновременный анте-ретроградный способ ее доставки в качестве преимущественного метода защиты миокарда при операциях с ИК.
  4. Показана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца при операциях без ИК.

Положения, выносимые на защиту

  1. Диффузное поражение коронарных артерий не является противопоказанием к операциям АКШ.
  2. Для полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца показано АКШ в сочетании эндартерэктомией.
  3. Пластика передней межжелудочковой ветви возможна с использованием только аутоартериального пластического материала.
  4. Проведение одновременной анте-ретроградной кардиоплегии позволяет улучшить защиту миокарда во время операций с ИК.
  5. Выполнение полной реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарных артерий возможно при операциях АКШ в сочетании с эндартерэктомией на работающем сердце.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 149 больных с ИБС. Автор работы непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, участвовал в операциях в качестве ассистента, а также в ведении послеоперационного периода у больных, включенных в исследование. Собрана и проанализирована электронная база коронарных ангиограмм, вариантов реконструкций артерий сердца после эндартерэктомий. Разработан алгоритм реконструкций и шунтирования коронарных артерий. Проведен анализ всего клинического материала и статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Thorac Cardiov Surg 2005 (Зальцбург, 2005); 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006); на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования нашли применение в лечении больных с ИБС в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, клинике сердечно-сосудистой хирургии и в учебном процессе на кафедре сердечно-сосудистой хирургии «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава».

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, состоящего из 23 отечественных и 137 иностранных источников, содержит 14 таблиц и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

За период с 2001 по 2006 год в клинике сердечно-сосудистой хирургии СПб МАПО операции АКШ, дополненные КЭ были выполнены у 59 пациентов. Эти пациенты составили основную группу (группа I). В контрольную группу (группа II) вошли 90 пациентов, перенесших АКШ без эндартерэктомии. Основные данные предоперационной характеристики больных представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Предоперационная характеристика больных групп I и II.

Показатель

Число больных

р

КЭ

Без КЭ

Средний возраст

55,3±6,4

56,5±4,1

0,47

Пол

Мужчины

Женщины

43(72,9%)

16(27,1%)

77(85,5%)

13(14,4%)

0,001

0,001

Стенокардия (функциональный класс)

I

II

III

IV

-

11(18,6%)

41(69,5%)

7(11,9%)

3(3,3%)

17(18,9%)

63(70%)

7(7,8%)

-

0,92

0,39

0,001

Острый коронарный синдром

2 (3,3%)

1 (1,1%)

0,21

Недостаточность кровообращения (функциональный класс)

I

II

III

8(13,6%)

44(74,6%)

7(11,8%)

12(13,3%)

67(74,4%)

11(12,2%)

0,91

0,92

0,41

Инфаркт миокарда в анамнезе

Проникающий

Непроникающий

Всего

15(25,4%)

27(45,7%)

42(71,1%)

28(31,1%)

41(45,5%)

69(76,6%)

0,001

0,92

0,001

Гипертоническая болезнь (стадия)

I

II

III

Всего

8(13,6%)

11(18,6%)

37(62,7%)

56(94,9%)

11(12,2%)

17(18,9%)

56(62,2%)

84(93,9%)

0,3

0,91

0,92

0,91

Диабет

Тип I

Тип II

Всего

2 (3,4%)

8 (13,6%)

10 (17%)

3 (3,3%)

5 (5,5%)

8 (8,8%)

0,93

0,001

0,02

Гиперхолестеринемия

39(66,1%)

39(43,4)

0,001

Курение (постоянно 1 пачки вдень)

43(72,9%)

49(54,4%)

0,001

Для более полной характеристики больных была использована шкала Euro Score. Для больных основной группы, в сравнении с контрольной группой, были характерны более высокие баллы риска операции и летальности (от 4 до 8 баллов, риск летальности от 3,13% до 10,01% и от 4 до 7 баллов, риск летальности от 3,17% до 9,26% соответственно).

У 6,8% больных из группы после КЭ при ангиографии было выявлено поражение СтЛКА, у 74,6% было трёхсосудистое поражение, у 20,3% - двухсосудистое и у 5,1% - однососудистое поражение артерий.

В этой группе достоверно выше было количество больных с трёхсосудистым поражением артерий. В группе с изолированным коронарным шунтированием достоверно выше было количество больных с однососудистым поражением артерий: 12,2% и 5,1% соответственно. Все случаи однососудистого поражения в обеих группах – атеросклероз ПМЖВ.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»