WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Для контроля показателей популяционного распределения аллелей и генотипов изученных генов были использованы данные аналогичных исследований у 77 практически здоровых мужчин-жителей г. Санкт-Петербурга (Беркович О.А., Ларионова В.И.. 2005) (группа сравнения II).

Диагностика СКМП основывалась на результатах объективного обследования с использованием диагностических критериев, предложенных Земцовским Э.В. и Гавриловой Е.А. (2001). Авторами предложено выделять большие и малые признаки СКМП, перечень которых приведен ниже.

Большие признаки:

  1. Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (аллоритмия, экстрасистолия (градация II и более по B.Lown), пароксизмальные нарушения ритма, атриовентрикулярная блокада II и большей степени).
  2. Нарушения процессов реполяризации (неишемическая депрессия сегмента ST и/или инверсия зубца Т в двух и более отведениях) на ЭКГ покоя, не исчезающие после физической нагрузки.
  3. Неишемические нарушения процессов реполяризации (косовосходящая депрессия сегмента ST и/или инверсия Т), появляющиеся на высоте физической нагрузки или в раннем восстановительном периоде.

Малые признаки:

  1. Нарушение процессов реполяризации (сглаженность зубцов Т, его инверсия в одном отведении, инверсия зубца Т, исчезающая после физической нагрузки).
  2. Единичные экстрасистолы на ЭКГ покоя на 5-минутном отрезке записи.
  3. Нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада I ст., полная блокада правой и различные степени блокады левой ножки пучка Гиса)
  4. Снижение физической работоспособности по данным ВЭМ ниже 7 метаболических единиц (МЕТ).

Критериями включения в группу лиц с СКМП явилось наличие одного «большого» или двух «малых» из вышеперечисленных признаков.

Критериями исключения явились:

  1. Горизонтальная депрессия ST во время ЭКГ стресс-теста и\или во время суточного мониторирования.
  2. Артериальная гипертензия выше 1 степени (АД выше 140/90 мм рт. ст.).
  3. Подозрение на текущий или перенесенный миокардит.
  4. Первичные или вторичные кардиомиопатии с установленной причиной ее развития (токсическая, дизэлектролитная, дисгормональная и др.).
  5. Наличие экстракардиальных факторов, способных стать причиной развития вторичной КМП.

Клиническая часть работы включала анализ жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, антропометрию, измерение АД, клинический и биохимический анализы крови и мочи для исключения активного воспалительного процесса. В работу не были включены лица, имевшие инфекционные или воспалительные заболевания в острой фазе.

Для оценки психического статуса пациентов были использованы четыре методики психодиагностики, наиболее распространённые в практике психологов, работающих в составе врачебно-экспертной комиссии для определения профессиональной пригодности железнодорожников. Среди них были методики экспериментально-психологического исследования для оценки ситуативных личностных характеристик (восьмицветный тест Люшера (Филимоненко Ю.И., Юрьев А.И.,1982, Тимофеев В.И., 1994), шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), оценка уровня депрессивности (шкала В.Зунга в адаптации Балашовой Т.И.1976), а также профессиональные методики экспериментально-психологического исследования с оценкой готовности к экстренному действию (ГЭД) и эмоциональной устойчивости (ЭУ).

Для оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовались следующие инструментальные методы исследования:

- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ), в том числе суточное мониторирование ЭКГ (СМ) для оценки нарушений ритма и проводимости, стабильности фазы реполяризации в покое и после нагрузочных проб проводилось на многофунк­циональном компьютерном анализаторе «Кардиометр- МТ» ТОО «Микард Лана» (Госреестр медицинских изделий № 98/ 219- 67).

- Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в М-, В- и постоянно-волновом допплеровском режи­мах на аппарате фирмы HITACHI EUB-450 микроконвексным датчиком с рабочей частотой 3,5МГц с целью выявления при­знаков эхоструктурной неоднородности, а также малых аномалий сердца, таких как ложные хорды.

- ЭКГ- стресс-тест для оценки толерантности к физической нагрузке. Непрерывновозрастающая пятиступенчатая нагрузочная вело-эргометрическая проба с непрерывной регистрацией ЭКГ в отведениях по Небу проводилась на аппарате «Ритм ВЭ-05» (Украина) по протоколу Брюса.

Лабораторные и молекулярно-генетические методы исследования проводились сотрудниками лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой молекулярной кардиологии Научно-исследовательского центра СПбГПМА с использованием стандартных методов.

Определение липидных и липопротеиновых показателей (уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови осуществлялся на биохимическом анализаторе (Labsystem, Finland). Расчетными методами определяли содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), коэффициента (КА) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (Friedewald. W.T. et al.,1972; Климов А.Н.,1989).

Для идентификации полиморфных аллелей генов ангиотензинконвертирующего фермента (АСЕ), аполипопротеина Е (АроЕ), эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) использовали амплификацию соответствующих участков генов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом по описанным методам:

1) для идентификации С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы использовался метод Ulrich C.M. и соавторов (1999);

2) анализ I/D полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента методом Rigat B.C. и соавторов (1992);

3) идентификация рестрикционного полиморфизма гена аполипопротеина Е осуществлялась методом, предложенным Hixon J.E. и соавторами (1990);

4) для анализа 4a/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы использовался метод Taniwaki H. и соавторов (2001).

Полученные результаты обрабатывались с помощью методов математической статистики, представленных в пакетах Statistics ver.6.0. и SPSS ver. 11.5.

Результаты работы и их обсуждение

По данным экспериментально-психологического исследования в группе пациентов с СКМП были выявлены изменения как личностных, так и профессиональных психологических характеристик.

Таблица 1. Результаты психологических тестов у пациентов исследуемых групп.

Показатели

Основная

n=58

Контрольная

n=78

Достовер ность p<0,05

Тест Люшера

суммарное отклонение (СО)

18,7+4,8

15,4+4,9

0,001

вегетативный коэффициент(ВК)

0,76+0,34

0,98+0,38

0,004

Шкала самооценки Спилбергера Ханина и шкала депрессивности В.Зунга

реактивная тревожность (РТ)

32,3+7,5

22,9+5,7

0,0006

личностная тревожность (ЛТ)

42,2+7,8

33,2+5,5

0,0003

уровень депрессивности (УД)

33,2+5,8

29,1+4,6

0,0009

Профессиональные методики психодиагностики

Готовность к экстренному действию (ГЭД)

141,5+39,4

124+37,1

0,01

Эмоциональная устойчивость (ЭУ)

30,1+16,1

23,2+15

0,02

Достоверное увеличение показателя СО (p<0,001) и значимое снижение показателя ВК (p<0,001) в основной группе по сравнению с аналогичными показателями в контрольной могут свидетельствовать о более высоком уровне непродуктивной нервно-психической напряженности у пациентов с СКМП, большую потребность их в отдыхе, более низкий энергетический потенциал. Достоверное увеличение показателей РТ, ЛТ и УД у пациентов основной группы по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (p<0,006, p<0,003 и p<0,009 соответственно) может отражать повышенный уровень тревожности как состояния в момент исследования, а также как устойчивую характеристику личности пациентов с СКМП. При анализе уровней ГЭД и ЭУ было отмечено, что все показатели не выходят за пределы нормы у пациентов обеих групп. Однако было выявлено достоверное увеличение указанных показателей в основной группе (p<0,01 и p<0,02 соответственно) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе, что может говорить о большей эмоциональной напряженности пациентов с СКМП.

Т.о., выявленные изменения психологических характеристик указывают на повышение непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладание негативных и астенических переживаний, снижение активности у пациентов с СКМП. Также исследуемых данной группы отличала большая восприимчивость к внешним раздражителям, возбудимость, неуравновешенность, наличие негативных переживаний, что свидетельствует также об их эмоциональной лабильности. Выявленные изменения указанных психологических характеристик на протяжении года до установления диагноза СКМП позволяет предположить, что выявляемое нервно-психическое неблагополучие, особенно при воздействии острых профессиональных стрессоров, могло явиться фоном для формирования кардиальной патологии, что согласуется также с литературными данными (Strike P.C. et al, 2000). Кроме того, на примере спортсменов показано, что опасность воздействия эмоционального стресса, как фактора риска развития сердечно-сосудистой патологии, особенно велика в случае его сочетания с неблагоприятными личностными качествами, в частности, с высоким уровнем тревожности (Байтукалов АА., 1976; Земцовский Э.В., Гаврилова Е.А., 1994, 2001).

Проведенное исследование суточного мониторирования ЭКГ показало достоверное более высокие значения частоты сердечных сокращений у пациентов с СКМП по сравнению с группой здоровых машинистов как в дневное (77,6+6,4, и 67,8+8,1 соответственно, р<0,006) так и в ночное время (60,1+5,9 и 55,1+4,9 соответственно р<0,009). Эти данные убедительно свидетельствуют об активации симпатоадреналовой системы у лиц с СКМП, являющейся одним из механизмов стрессорного повреждения сердечно-сосудистой системы.

Поскольку одним из основных критериев включения в группу лиц со стрессорной кардиомиопатией были нарушения ритма и проводимости, в этой группе обследованных по данным суточного мониторирования ЭКГ нами выявлено большое число различных нарушений ритма и проводимости. Чаще всего проявлялась экстрасистолическими аритмиями (29,3% случаев), причем в половине случаев это были клинически значимые желудочковые экстрасистолы (52,9% случаев). Изолированные пароксизмальные нарушения ритма были выявлены у 10,3% исследуемых основной группы, из которых чаще всего диагностировались пароксизмы фибрилляции предсердий (50% изолированных пароксизмальных нарушений ритма). Сочетание различных нарушения ритма (экстрасистолические и пароксизмальные расстройства) встретились в 19% случаев. Нарушения проводимости выявлялись у 6,9% лиц с СКМП. Сочетание нарушений ритма и проводимости с нарушениями процессов реполяризации (НПР) на ЭКГ имели место у 10,3% обследованных с СКМП и лишь в 12,1% случаев выявлялись нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя. Таким образом, получены данные, свидетельствующие о том, что при хроническом психоэмоциональном стрессе в основном (почти в 90% случаев) имеет место аритмический или смешанный (протекающий с теми или иными нарушениями ритма и проводимости) вариант клинического течения СКМП.

ЭКГ стресс-тест позволил выявить у пациентов с СКМП достоверно более частые транзиторные неишемические изменения сегмента ST и зубца T в ходе проведения нагрузочного теста (р<0,05). У лиц с СКМП чаще выявляются транзиторные НРС в раннем восстановительном периоде (10,3% vs 0), а также снижение физической работоспособности (17,2% vs 10,2%).

При проведении ЭхоКГ исследования было показано, что у пациентов с СКМП достоверно чаще (р<0,004) выявлялись структурные ЭхоКГ изменения, такие как ложные хорды ЛЖ, яркие Эхо-сигналы, по типу «фиброзных» изменений миокарда и подклапанного аппарата, а также была выявлена большая масса миокарда, обусловленная концентрической гипертрофией (p<0,01). Указанные изменения позволяют предположить, что тенденция к гипертрофии, выявленная в основной группе, может лежать в основе развития СКМП. Это предположение подтверждается результатами исследований многих авторов, изучавших морфологические изменения миокарда у спортсменов (Меерсон Ф.З., 1993, Земцовский Э.В., 1993, Maron B et al, 2002).

Всем пациентам основной и контрольной групп было проведено исследование липидного спектра крови. Было выявлено достоверное увеличение средних значений КА, ОХС (p<0,04) и триглицеридов (ТГ) у пациентов с СКМП, что позволяет предположить большую предрасположенность больных СКМП к дислипидемии и вполне согласуется с литературными данными о сдвиге липидного обмена в атерогенную сторону при стрессе (Ghiadoni L.et.al., 2000; Хомуло П.С., 1982, Roy M.P.et al, 2001).

Таблица 2. Уровень липидных и липопротеиновых показателей крови у пациентов исследуемых групп.

Показатели

основная

n=51

контрольная

n=71

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»