WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КОВАЛЕВА

Елена Сергеевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ

И НЕКОТОРЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

вторичной (СТРЕССОРНОЙ) КАРДИОМИОПАТИИ

У МАШИНИСТОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОжного транспорта

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Земцовский Эдуард Вениаминович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Ларионова Валентина Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Руксин Виктор Викторович

доктор медицинских наук профессор Бондаренко Борис Борисович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____»______________2008 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г.Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195194, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____»_____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Термином стрессорная кардиомиопатия (СКМП) – («stress cardiomyopathy», «stress-induced cardiomyopathy») принято обозначать патологию миокарда, развившуюся в ответ на острое стрессорное воздействие (Rozsival V., 2002; Lee S.Y. et al.,2002). Синонимом СКМП в понимании наших западных коллег является термин «broken heart syndrome»,- синдром «разбитого сердца» и "takotsubo" кардиомиопатия (Maron J. et al.,2006)

Длительные стрессорные воздействия, связанные с профессиональной деятельностью, чаще рассматриваются в качестве возможного триггера сердечно-сосудистой патологии, прежде всего, ишемической болезни сердца (ИБС) или артериальной гипертензии, на фоне которых развиваются различные аритмии и возрастает опасность внезапной сердечной смерти (Leenhardt A. et al.,1995; Davis A.M. et al.,1993; Rubart M. et al.,2007). Существование хронических форм СКМП остается до настоящего времени не признанным.

Вместе с тем, отечественной кардиологической школой накоплен важный опыт, дающий основание полагать, что постоянные и длительные стрессорные воздействия способны стать самостоятельной причиной развития повреждений миокарда (Ланг Г.Ф.,1936; Дембо А.Г.,1962). Однако все исследования, проведенные в этом направлении, выполнены на спортсменах, на организм которых воздействует преимущественно физический стресс.

Сегодня существует множество профессий, занятие которыми сопряжено с постоянными стрессорными воздействиями. К таким профессиям относится и профессия машиниста железной дороги. Несмотря на то, что лица, занятые в этих профессиях, проходят регулярное медицинское освидетельствование, у них периодически выявляются отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые не укладываются в сложившиеся диагностические представления об ИБС. Логично предположить, что в основе таких отклонений, лежит воздействие хронического психо-эмоционального стресса и классифицировать их как СКМП.

Возможность развития СКМП у лиц, в профессиональной деятельности которых преобладает хронический психо-эмоциональный стресс, ранее не рассматривалась. Соответственно, остаются не изученными особенности психологического профиля лиц, имеющих признаки стрессорного повреждения сердца и клинические проявления СКМП, формирующейся под воздействием психо-эмоциональных перегрузок.

Существуют данные о влиянии хронического стресса на липидный профиль сыворотки крови и сдвиге его в атерогенную сторону в период адаптации к стрессу (Хомуло П.С.,1982; Ghiadoni L.et al,2000; Roy M.P.et al, 2001). С другой стороны, известно, что атерогенные дислипидемии, являясь значимым метаболическим фактором риска ИБС, имеют молекулярно-генетическую основу для их развития (Лопухин Ю.М.с соавт.,1983; Гаврилова Е.А., 2001,2007). До настоящего времени остается не изученной роль нарушений липидного обмена в развитии СКМП при хроническом стрессорном воздействии. В связи с этим, изучение распространенности атерогенных дислипидемий и молекулярно-генетических маркеров генов, ассоциированных с нарушениями липидного обмена и другими конституциональными факторами ИБС у пациентов с СКМП является актуальной задачей.

Цель исследования. Выявление психологических, клинических и некоторых молекулярно-генетических особенностей у машинистов железнодорожного транспорта со стрессорной кардиомиопатией.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности психологического портрета лиц с признаками стрессорной кардиомиопатии.
  2. Провести анализ клинических проявлений стрессорной кардиомиопатии у машинистов железнодорожного транспорта.
  3. Исследовать уровни липидных и липопротеиновых показателей сыворотки крови у машинистов железнодорожного транспорта, имеющих признаки стрессорной кардиомиопатии и практически здоровых машинистов.
  4. Провести молекулярно-генетическое тестирование полиморфизмов следующих генов: I\D полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента, С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы, Е2/Е3/Е4 полиморфных вариантов гена аполипопротеина Е, 4a/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы у пациентов исследованных групп.
  5. Выявить взаимосвязь молекулярно-генетических маркеров изученных генов и их комбинаций с клиническими и метаболическими особенностями стрессорной кардиомиопатии у машинистов железнодорожного транспорта.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Стрессорные повреждения миокарда тесно связаны с низкой психологической стрессоустойчивостью. У машинистов с признаками стрессорной кардиомиопатии имеют место особенности психологического профиля, свидетельствующие о повышении непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладании негативных и астенических переживаний, а также достоверные признаки ухудшения профессиональных психологических характеристик.
  2. Характер работы машинистов железнодорожного транспорта, тесно сопряженный с хроническим психоэмоциональным стрессом, способствует развитию повреждений сердца, которые следует классифицировать как проявление стрессорной кардиомиопатии. Основными клиническими признаками стрессорной кардиомиопатии являются клинически значимые нарушения ритма сердца, признаки нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя и/или нагрузки, увеличение массы миокарда левого желудочка, а также выявление ярких Эхо-сигналов по типу «фиброзных» изменений миокарда и подклапанного аппарата по данным эхокардиологического исследования.
  3. Выявлены атерогенные сдвиги липидного обмена у пациентов со стрессорной кардиомиопатией, о чем свидетельствует достоверное повышение у этой категории пациентов уровня общего холестерина, триглицеридов и значений коэффициента атерогенности. Эти изменения имеют генетическую детерминированность.
  4. У машинистов железнодорожного транспорта, страдающих стрессорной кардиомиопатией, выявляется ассоциация клинических и метаболических факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии с молекулярно-генетическими маркерами исследованных генов.

Научная новизна работы

Показано, что патологические изменения сердца у машинистов ж.д. транспорта, профессиональная деятельность которых сопряжена с регулярными психо-эмоциональными перегрузками, в части случаев не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и другими известными причинами, способными вызвать развитие вторичной кардиомиопатии. В подобных случаях выявленные изменения следует классифицировать как стрессорную кардиомиопатию. Наиболее частым клиническим проявлением СКМП у машинистов ж.д. транспорта являются клинически значимые нарушения сердечного ритма, нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя и/или нагрузки, увеличение массы миокарда левого желудочка, а также выявление ярких Эхо-сигналов по типу «фиброзных» изменения миокарда и подклапанного аппарата по данным эхокардиологического исследования.

Выявлена тесная взаимосвязь между психологическими особенностями личности машинистов и развитием СКМП, указывающие на повышение у них непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности и эмоциональной лабильности. В группе машинистов ж.д. транспорта, имеющих признаки СКМП, выявляется достоверное снижение показателей, характеризующих способность к выполнению профессиональной деятельности.

Несмотря на отсутствие прямых доказательств наличия ИБС, в случае выявления признаков СКМП, у этой категории лиц установлен выраженный атерогенный сдвиг липидных и липопротеиновых показателей сыворотки крови.

У пациентов с признаками СКМП выявлена ассоциация аллеля Е4 гена аполипопротеина Е с повышением уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности сыворотки крови. Кроме того выявлена аллеля 4а гена эндотелиальной NO-синтетазы с повышением уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления у пациентов с СКМП.

Практическая значимость

Показана необходимость специального психологического обследования машинистов ж.д. транспорта на этапах профессионального отбора и выявления лиц, имеющих повышенный уровень тревожности и эмоциональной лабильности. Продемонстрирована необходимость выделения среди машинистов ж.д. транспорта группы риска развития СКМП из числа лиц, имеющих изменения личностных характеристик и пограничные показатели профессиональных методик психодиагностики.

Хроническое стрессорное воздействие ассоциировано с развитием нарушений липидного обмена, что говорит о необходимости обязательного исследования уровней липидных и липопротеиновых показателей сыворотки крови у машинистов ж.д. транспорта для выявления возможных атерогенных дислипидемий и своевременного назначения гиполипидемической терапии.

Машинистам ж.д. транспорта с наследственной отягощенностью по ИБС следует рекомендовать проведение молекулярно-генетического тестирования маркеров, позволяющих прогнозировать прогрессирование атеросклероза. Носителям 677Т аллеля гена метилентетрагидрофолатредуктазы следует рекомендовать контроль уровня гомоцистеина в крови, особенно у лиц, подверженных хроническому психо-эмоциональному стрессу.

Вклад автора в проведении исследования

Автором непосредственно проводился отбор, обследование и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Лично автором проводилось экспериментально-психологическое исследование, описывались электрокардиограммы, и осуществлялась подготовка и проведение преаналитического этапа для биохимических и молекулярно-генетических исследований. Самостоятельно выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и анализ полученного материала, результаты которого составили основу выносимых на защиту выводов и положений.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практический и лекционный курс на кафедре пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Основные научные результаты исследования доложены на Всероссийском Конгрессе Кардиологов «Кардиостим-2004» г.Санкт-Петербург, 2-5 февраля 2004; «Кардиостим-2006» 9-11 февраля 2006 г; «Кардиостим-2008» 14-16 февраля 2008г; пленарном заседании Санкт-петербургского общества терапевтов им.С.П.Боткина 27 ноября 2006г.; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цитопротекции в клинической практике» Украина, г. Днепропетровск 20 октября 2006 г.

На основании проведенных исследований опубликовано 13 работ, из них 1 статья в журнале «Вестник Санкт-Петербургского университета», рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 310 источников, в том числе 104 отечественных и 206 иностранных авторов. Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, содержит 30 таблиц и 6 графиков, 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, обследовано 136 мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, машинисты и помощники машиниста, работающие на Октябрьской железной дороге, проходившие обязательное ежегодное медицинское обследование на базе Дорожной клинической больницы Санкт-Петербурга для решения клинико-экспертных вопросов.

Основную группу составили 58 мужчин в возрасте от 20 до 47 лет, у которых по результатам углубленного клинического, лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз стрессорная кардиомиопатия. Этот диагноз ставился после проведения всестороннего клинического и инструментального обследования, позволившего исключить наличие известных заболеваний сердца (см. критерии исключения).

В контрольную группу вошли 78 мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, у которых при всестороннем клинико – инструментальном исследовании не было выявлено признаков патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и не было указаний на перенесенные ранее заболевания сердца и сосудов (группа сравнения I).

Средний возраст обследуемых основной и контрольной групп достоверно не отличался и составил соответственно 33,9+7,5 лет и 31,8+6,9 лет (p>0,11).

Все пациенты и лица контрольной группы явились жителями Санкт-Петербурга и Ленинградской области и не были связаны узами родства.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»