WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

НИЦА

Надежда Анатольевна

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ

С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.16 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Зайчик Альберт Шмульевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович

доктор медицинских наук Соломенников Александр Васильевич

старший научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2008 г. в ______ч. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» ___________2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность темы исследования

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) – сахарный диабет 1 типа, является одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения. Общее число больных всеми формами сахарного диабета составляет от 70 до 120 миллионов (1,5—2,5% населения). Только в России от этого заболевания страдают более 8 млн. людей, при этом более 5% от общего числа больных инсулинзависимым сахарным диабетом составляют дети и подростки (Дедов И.И., Александров А.А. 2004). Ежегодно регистрируется от 4 до 10 новых случаев ИЗСД на 100 000 детского населения, рост заболеваемости неуклонно увеличивается в среднем на 5% в год (Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г. 2005).

Особая значимость проблемы ИЗСД определяется не только тем, что он приводит к ранней инвалидизации молодых пациентов и снижению общей продолжительности жизни из-за развития тяжелых сосудистых осложнений, но и высокой смертностью, по которой инсулинзависимый сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Балуда М.В., 2003; Ferroni P., 2004).

Инсулинзависимый сахарный диабет занимает третье место среди тяжелых хронических заболеваний у детей, уступая только бронхиальной астме и детскому церебральному параличу (Эйдельман С.Е., 2005). Как показывают исследования, более чем 80% больных детей и подростков с ИЗСД имеют специфические сосудистые осложнения со стороны глаз, почек и нервной системы - диабетические ангиопатии (ДА). Диабетические ангиопатии имеют генерализованный характер и играют значительную роль в генезе заболевания, его осложнений и исхода (Манжос Ю.К., Арсланова Е.В. 2003).

Важную роль в развитии диабетических микроангиопатий играет состояние иммунной системы, с которой тесно связана система гемостаза, и, в частности, ее сосудисто-тромбоцитарное звено, осуществляющее так называемый первичный гемостаз, ответственный за повреждение именно сосудов микроциркуляторного русла (Балуда В.П., 1989; Балуда М.В., 2003). Имеются данные, позволяющие говорить о существовании факторов и групп риска, ассоциированных с развитием микроангиопатий (Tuomilehto J. et al.2001), а также о связи частоты развития диабетической микроангиопатии с высокой агрегационной и адгезионной способностью тромбоцитов, определяемой на стадии клинических и морфологических проявлений (Бышевский А.Ш. 2003; Valensi P et al. 2004).

Остается дискутабельным вопрос о первичности или вторичности патогенеза микроангиопатий по отношению к сахарному диабету, то есть, является ли микроангиопатия осложнением сахарного диабета, или же проявлением данного заболевания (Князев Ю.А., Никберг И.И., 2000). Детальное изучение особенностей системы гемостаза у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, позволило бы уточнить патогенез микроангиопатий и с новых патогенетических позиций подойти к своевременной диагностике и коррекции сосудистых и тромбоцитарных дисфункций, вопросу прогнозирования развития осложнений со стороны почек, глаз, нервной системы и т.д. и наметить новые пути их профилактики.

Цель исследования

Выявить роль нарушений в системе гемостаза у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом различной длительности и степени тяжести, в патогенезе диабетических микроангиопатий.

Задачи исследования

1. Исследовать структурно-функциональные нарушения в системе гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Выявить взаимосвязь нарушений системы гемостаза с изменениями показателей неспецифического иммунитета у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

3. Оценить функциональную активность нейтрофилов, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активность системы комплемента в крови детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

4. Выявить и обосновать лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие микроангиопатий у больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

Научная новизна

Выявлено, что у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом при стабильной компенсации гликемии имеются гемостазиологические расстройства, что проявляется повышением внутрисосудистой активности тромбоцитов, а при наличии диабетических микроангиопатий - рассеянным внутрисосудистым свертыванием.

Проведен расширенный корреляционный анализ связи между нарушениями в системе гемостаза и изменениями параметров иммунной системы у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, что позволило определить степень участия иммунитета в процессах внутрисосудистой активации тромбоцитов, направленных на пред- и постагрегационную активацию тромбоцитов, а также взаимодействие последних с компонентами коагуляционной системы и структурами сосудистой стенки в качестве вторичных мессенджеров.

Показано, что при наличии диабетических микроангиопатий тромбоцитарная дисфункция выражена в наибольшей степени.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют существующие представления о роли нарушений системы гемостаза и иммунитета в патогенезе сосудистых осложнений инсулинзависимого сахарного диабета у детей и дополняют имеющиеся сведения о влиянии ЦИК на процессы внутрисосудистой активации тромбоцитов и факторов свертывания крови.

Обнаруженные достоверные корреляционные связи между изменениями в системе гемостаза и иммунитета позволяют говорить о существенной роли нарушений в системе гемостаза в патогенезе диабетических микроангиопатий (ДМИАП).

Обоснована необходимость контроля и коррекции параметров внутрисосудистой активации тромбоцитов у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом с целью ранней профилактики развития диабетических микроангиопатий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом вне зависимости от достижения стойкой компенсации углеводного обмена имеются серьезные нарушения в системе гемостаза.

2. Нарушения в системе гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом, включают изменения сосудистого, клеточного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

3. Течение заболевания сопровождается прогрессирующими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, которые развиваются раньше, чем нарушения в плазменно-коагуляционном компоненте гемостаза.

4. Усиленная внутрисосудистая активация тромбоцитов, как и повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, является важным патогенетическим фактором повреждения эндотелия и значимым звеном патогенеза микроангиопатий при ИЗСД у детей.

5. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного компонентов системы гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом являются важными критериями, позволяющими прогнозировать развитие микроангиопатий.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все исследования, анализ результатов, статистическая обработка научных данных и оформление диссертации проведены автором лично. Определение маркеров тромбинемии и фибринолиза в крови обследуемых было проведено автором совместно с сотрудниками биохимической лаборатории СПбГУ им. Академика И.И. Павлова.

Апробация работы

Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), а также на научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006, 2007).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в учебной и научной работе кафедры патофизиологии c курсами теоретической иммунопатологии и медицинской информатики СПбГПМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них две статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, обзора современной литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, и указателя используемой литературы, включающего 273 литературных источника, из них 128 – отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 97 детей в возрасте от 4 до 14 лет.

Основная группа состояла из 3 подгрупп сравнения в зависимости от степени тяжести диабета:

1) Первая подгруппа - 14 детей с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом;

2) Вторая подгруппа - 22 ребенка с длительностью заболевания до пяти лет, без осложнений в виде диабетической микроангиопатии (ДМИАП);

3) Третья подгруппа - 12 детей, имеющих ДМИАП, при этом у всех детей третей группы была диагностирована диабетическая нефропатия, а у 4-х данное осложнение сочеталось с диабетической ретинопатией.

Контрольную группу составили клинически здоровые дети – 49 человек, не имеющих факторов риска по сахарному диабету, с нормальной толерантностью к глюкозе, без каких-либо нарушений системы гемостаза.

Взятие крови у каждого ребенка 1-3 подгрупп производилось однократно как часть диагностического обследования, с согласия пациента и его родителей: перед выпиской из стационара, при достижении компенсации сахарного диабета.

Наряду со стандартными исследованиями, проводимыми в стационаре, нами осуществлено целенаправленное изучение показателей системы гемостаза у детей с ИЗСД.

В соответствии с целями и задачами настоящей работы мы проводили исследование трех ключевых функциональных единиц системы гемостаза.

Методы исследования прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза

Определяли:

1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);

2. Протромбиновый тест (ПТ);

3. Тромбиновый тест (ТТ);

4. Фибриноген (кинетическим методом по Сlauss (1962);

5. Активность АТ III фотометрическим методом.

Методы определения маркеров тромбинемии и фибринолиза

Определяли:

1. Лизис эуглобулиновых сгустков (XIIa-зависимый фибринолиз) по Еремину Г.Ф. (1980);

2. Количество РФМК в плазме ортофенантролиновым тестом по Елыкомову В.А., Момоту А.П. (1987);

3. Уровень продукта деградации фибрина (D-димера) ELISA-методом с использованием наборов ASSERACHROM D-Dimer.

Методы исследования сосудистого-тромбоцитарного звена гемостаза

Определяли:

1. Фактор Виллебранда (методом Brinkhaus et al, Evans, Austen, в модификации Архипова Б.Ф., Баркагана Л.3.,1982).

2. Количество циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) по методу Hladovec et al (1973).

3. Агрегационную способность тромбоцитов (с помощью гемолизат-агрегационного теста по Баркагану Л.3., Архипову Б.Ф., Кучерскому В.М., 1980).

4. Адгезивную способность тромбоцитов (по степени уменьшения их количества вследствие адгезии к стеклу по Лакину К.М., Фельдбауму В.А., 1969).

5. Изменения морфологии тромбоцитов микроскопическим методом. Оценивалась внутрисосудистая активация тромбоцитов (ВАТ) путем подсчета различных форм тромбоцитов (дискоцитов – Д., дискоэхиноцитов – ДЭ., сфероцитов – С., сфероэхиноцитов – СЭ.) и тромбоцитарных агрегатов методом фазово-контрастной микроскопии по А.С. Шитиковой (1981). Данный метод позволяет определить соотношение различных форм тромбоцитов, характер и число образующихся отростков, одновременно произвести количественную оценку имеющихся в исследуемом образце тромбоцитарных агрегатов.

Кроме этого, проводили анализ формулы крови, определение содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), кислородного метаболизма нейтрофильных фагоцитов тестом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Также определяли общую гемолитическую активность системы комплемента.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в среде Windows`98 на базе PC Pentium. Программа Microsoft Exell 7.0 использовалась для математической обработки полученного материала с применением методов вариационной статистики и вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (m) и t-критерия Стьюдента. Достоверными считались результаты при коэффициенте достоверности р < 0,05.

Основные результаты исследования

Показатели коагулограммы детей с ИЗСД

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»