WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Как следует из уравнения I, развитие стеатогепатита у обследованных больных ассоциировалось с длительностью СД, что было обусловлено более продолжительным воздействием хронической гипергликемии и ИР на печеночную ткань. Кроме этого, риск развития стеатогепатита зависел от нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, уменьшение ХС ЛПВП). Дополнительными предикторами развития стеатогепатита явились повышение активности ЩФ более 78,5±5,9 Е/л, свидетельствующее о повреждении холангиоцитов и дольковом нарушении желчеоттока, и значение индекса АСТ/АЛТ менее 0,96. Взаимосвязь низких значений коэффициента Де Ритиса и риска развития НАСГ определялась более выраженным повышением активности именно АЛТ у больных НАСГ (Dixon J.B. et al., 2001; Angulo P., 2002). Также было подтверждено влияние женского пола на более частое, чем у мужчин, формирование НАСГ у пациентов с СД 2 типа (2=7,1, р=0,007). Полученные результаты совпадали с данными литературы о более высокой частоте НАСГ у женщин (Ludwig J. et al., 1997; Angulo P., 2002).

Средние значения показателей, составляющих I уравнение, которые позволяли предположить наличие стеатогепатита у пациента, были следующими: длительность СД более 3,0±0,2 года, уровень общего холестерина более 6,1±0,07 ммоль/л, коэффициент атерогенности более 5,1±0,1, активность ЩФ более 78,5±5,9 Е/л, индекс АСТ/АЛТ менее 0,96, уровень ХС ЛПВП менее 1,4±0,04 ммоль/л, женский пол.

Модель множественной линейной регрессии для показателя «фиброз» у пациентов с СД 2 типа и НАСГ имела следующий вид:

II. Y= – 4,5+0,13Х1–0,15Х2+0,1Х3+0,02Х4+0,1Х5+0,03Х6,

(F=20,6, p=0,00000001, R2=0,76):

где Y – фиброз (<2,0 – нет, 2,0 – есть),

Х1 – значения ИМТ (кг/м2),

Х2 – уровень ТГ (ммоль/л),

Х3 – длительность СД 2 типа (лет),

Х4 – уровень ИРИ (мкМЕ/мл),

Х5 – уровень общего холестерина (ммоль/л),

Х6 – возраст (лет).

Как следует из уравнения II, наибольшее влияние на развитие фиброзных изменений в печени имели ИМТ пациентов и выраженность дислипопротеидемии в виде сочетания гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии. Так увеличение ИМТ более 26,4±0,4 кг/м2 явилось одним из важнейших факторов, связанных с прогрессированием НАСГ, что не противоречило литературным данным (Ratziu V. et al., 2000). Ratziu V. (2000) в своей работе отметил также более высокий риск развития фиброза печени у больных НАСГ, имеющих уровень ТГ более 1,7 ммоль/л. В нашем исследовании значимым для развития фиброза стал уровень ТГ более 2,1±0,08 ммоль/л. Кроме этого, полученные данные определяли наличие взаимосвязи между фиброзом и возрастом пациентов, что соответствовало результатам других исследований (Angulo P. et al., 1999; Ratziu V., 2000).

Новым, ранее не описанным показателем, явилась длительность существования СД, которая оказалась значимо связанной с риском развития и прогрессирования фиброза у пациентов с НАСГ и отражала влияние ИР и выраженности декомпенсации углеводного обмена на течение НАЖБП. Данная зависимость подтверждалась высоким уровнем ИРИ, поскольку с одной стороны гиперинсулинемия являлась маркером ИР, а с другой инсулин в высоких концентрациях обладает способностью влиять на пролиферацию звездчатых клеток печени и активировать процессы фиброгенеза (Cusi K. et al., 2000; Dixon J.B. et al., 2001).

Риск развития фиброза у обследованных больных был связан со следующими значениями показателей, составляющих II уравнение: ИМТ более 25,6±кг/м2, длительность СД более 4,8±0,6 года, возраст больного более 54,0±0,7 лет, уровень ТГ более 2,4±0,2 ммоль/л, уровень общего холестерина более 6,8±0,3 ммоль/л, концентрация ИРИ более 19,5±0,6 мкМЕ/мл.

Результаты лечения пациентов с СД 2 типа и НАСГ. Пациенты из группы с СД 2 типа и НАСГ путем создания простой случайной выборки были разделены на две сравнимые по всем показателям подгруппы.

Со всеми пациентами в обеих подгруппах была проведена беседа с целью коррекции образа жизни (физические нагрузки, отказ от вредных привычек, диета). Пациентам с избыточной массой тела и ожирением была рекомендована гипокалорийная диета – не менее 1200 ккал для женщин и не менее 1500 ккал для мужчин. Кроме этого, диета была основана на ограничении в рационе насыщенных жирных кислот до 7-10% и увеличении потребления полиненасыщенных жирных кислот до 10-15% от общей калорийности.

В I подгруппу было включено 29 больных (24 (82,8%) женщины и 5 (17,2%) мужчин), которым был проведен курс лечения -липоевой кислотой (АЛК) по следующей схеме: 600 мг АЛК внутривенно капельно ежедневно в течение 14 дней, в дальнейшем пероральный прием поддерживающей дозы препарата 600 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев. II (контрольную) подгруппу составили 17 больных (13 (76,4%) женщин и 4 (23,%) мужчин). Период наблюдения за пациентами с СД 2 типа и НАСГ составил 6 месяцев с последующим проведением контрольных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

На фоне лечения АЛК в I подгруппе была достигнута значительная регрессия таких симптомов, как боль в правом подреберье и болезненность при пальпации. Различие показателей между I и II подгруппами было статистически достоверным: 3,4 против 23,5% (р=0,032) и 3,4 против 29,4% (р=0,013) соответственно. Отмечалась тенденция к уменьшению выявления гепатомегалии у пациентов в I подгруппе: к концу исследования гепатомегалия выявлялась у 24,1% больных в I подгруппе и у 64,7% – во II (р=0,009).

После окончания курса лечения в обеих подгруппах было зарегистрировано улучшение показателей синдрома цитолиза и холестаза (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей цитолитического и холестатического синдромов у пациентов с НАСГ на фоне лечения, М±m

Показатель

I подгруппа (n=29)

II подгруппа (n=17)

1 день

180 день

1 день

180 день

АЛТ, Е/л

73,9±8,4

39,1±3,9*

76,1±8,5

66,0±6,8

АСТ, Е/л

57,5±7,1

34,7±3,5*

60,2±7,4

53,9±6,0

ГГТП, Е/л

78,4±8,4

48,9±3,8*

81,5±10,1

72,1±7,3

ЩФ, Е/л

155,6±14,4

99,4±9,6*

159,6±14,3

146,0±12,3

* – различия в подгруппах I и II статистически достоверны (р<0,05).

Снижение активности АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ в I подгруппе было более значимым, при этом средние значения этих показателей были достоверно ниже в группе, получавшей АЛК, и достигли к 180 дню наблюдения референтных значений.

После 6-месячной терапии АЛК у больных СД 2 типа и НАСГ было зарегистрировано достоверное улучшение показателей углеводного обмена (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей углеводного обмена у пациентов с НАСГ на фоне лечения, М±m

Показатель

I подгруппа (n=29)

II подгруппа (n=17)

1 день

180 день

1 день

180 день

ГПН, ммоль/л

6,1±0,1

5,5±0,06*

6,3±0,06

5,9±0,07

ИРИ, мкМЕ/мл

25,1±1,2

18,1±0,7*

24,6±1,0

21,3±1,1

НОМА-IR

6,9±0,4

4,5±0,2*

6,9±0,3

5,6±0,3

HbA1c

6,4±0,1

5,6±0,07*

6,4±0,1

6,2±0,1

* – различия в подгруппах I и II статистически достоверны (р<0,05)

Применение АЛК оказало положительное влияние на профиль липидов в сыворотке крови. На фоне проводимого лечения отмечалось статистиче­ски достоверное увеличение содержания ХС ЛПВП от исходного уровня в I подгруппе: с 1,0±0,04 до 1,44±0,03 ммоль/л (р<0,001). Были также получены статистически значимые различия между содержанием ХС ЛПВП в крови в I и во II подгруппах – 1,44±0,03 против 1,32±0,05 ммоль/л (р<0,001). Снижение уровня ТГ в I подгруппе произошло в среднем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными: с 2,8±0,1 до 1,9±0,06 ммоль/л, (р<0,001). При этом показатели ТГ в подгруппе лечения были достоверно ниже значений в контрольной подгруппе на 180 день исследования – 1,9±0,06 против 2,5±0,2 ммоль/л (р<0,001). Уровень общего холестерина снизился в обеих подгруппах: во II с 7,0±0,3 до 6,6±0,2 ммоль/л (р<0,001), в I – с 7,4±0,2 до 5,7±0,1 ммоль/л (р<0,001). Однако значение, на которое в среднем произошло снижение уровня общего холестерина к концу периода наблюдения, было достоверно больше в подгруппе пациентов, получавших АЛК, – 1,6±0,1 против 0,4±0,07 ммоль/л (р<0,001).

Была проведена оценка динамики морфологической картины печени по результатам анализа биопсийного материала, взятого на 180 день исследования у 21 больного НАСГ в I подгруппе и 13 пациентов в контрольной подгруппе. На 180 день наблюдения в I подгруппе было отмечено достоверное увеличение числа пациентов с 1 степенью стеатоза (с 23,8 до 76,2%, р=0,002) и уменьшение больных с 3 (с 42,9 до 14,3 %, р=0,046) по сравнению с исходными данными. В I подгруппе, получавшей дополнительно АЛК, число пациентов с 1 степенью стеатоза на 180 день исследования было также достоверно выше, чем в контрольной подгруппе – 76,2 против 38,4% (р=0,036).

У больных НАСГ, получавших АЛК, в сравнении с пациентами II подгруппы на 180 день исследования достоверно чаще выявлялась 1 степень НАСГ – 61,9 против 23,1% (р=0,034), число лиц с 3 степенью было достоверно ниже – 4,8 против 30,8% (р=0,046). Аналогичная динамика была зарегистрирована в I подгруппе в сравнении с исходными данными – отмечалось достоверное увеличение числа больных с 1 степенью (52,4 и 19,1%, р=0,03) и уменьшение числа больных с 3 степенью НАСГ (4,8 и 28,5%, р=0,046).

В I подгруппе на фоне лечения отсутствовало прогрессирование фиброза. Во II подгруппе уменьшилось число пациентов без фиброза, наметилась тенденция к формированию более тяжелых стадий фиброза.

Выводы

    1. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и неалкогольным стеатогепатитом по сравнению с больными сахарным диабетом 2 типа и жировым гепатозом отмечается большая частота болевого абдоминального, диспепсического, астеновегетативного синдромов, а также преобладание цитолитического и холестатического синдромов в сочетании с комбинированной дислипопротеидемией.
    2. Сочетание сахарного диабета 2 типа с неалкогольным стеатогепатитом характеризуется более выраженными, чем для изолированного течения сахарного диабета, нарушениями углеводного обмена в виде увеличения значений иммунореактивного инсулина, С-пептида, уровня глюкозы натощак, индекса инсулинорезистентности НОМА-IR и гликозилированного гемоглобина.
    3. Развитие неалкогольного стеатогепатита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа зависит от длительности сахарного диабета и принадлежности к женскому полу. При этом дополнительными факторами риска являются снижение индекса АСТ/АЛТ, повышение активности щелочной фосфатазы, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, повышение уровня общего холестерина и коэффициента атерогенности.
    4. Прогрессирование фиброзных изменений в печени у больных сахарным диабетом 2 типа и неалкогольным стеатогепатитом связано с возрастом пациента, длительностью сахарного диабета, индексом массы тела, уровнем иммунореактивного инсулина, общего холестерина и триглицеридов.
    5. Включение -липоевой кислоты в комплексную терапию сахарного диабета 2 типа и неалкогольного стеатогепатита способствовало регрессии болевого абдоминального, диспепсического и астеновегетативного синдромов, нормализации биохимических показателей синдромов цитолиза и холестаза, явлений дислипопротеидемии, уменьшению степени стеатоза, гепатита и стадии фиброзных изменений в печени на фоне улучшения показателей компенсации сахарного диабета в виде снижения уровня глюкозы натощак, индекса НОМА-IR и гликозилированного гемоглобина.

Практические рекомендации

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»