WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Статистическая обработка результатов выполнена на IBM PC c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики (t-критерий Стьюдента, -критерий Фишера, 2, коэффициент Пирсона, ранговая корреляция Спирмена). Проведен регрессионный анализ с построением уравнений множественной линейной регрессии. Критерием статистической значимости получаемых выводов считали величину Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе был выполнен комплексный анализ особенностей клинического течения СД 2 типа у больных НАСГ и проведена сравнительная оценка клинико-лабораторных признаков НАСГ и ЖГ у пациентов с СД 2 типа.

В ходе обследования 77 пациентов с СД 2 типа у 46 из них был поставлен диагноз НАСГ (опытная группа), у 31 – ЖГ (группа сравнения). При этом было установлено, что возраст больных, а также длительность СД 2 типа были достоверно выше у пациентов с НАСГ и составили 57±0,6 лет против 53,1±0,9 года (р<0,001) и 6,8±0,3 года против 3,0±0,2 года (р<0,001) соответственно.

В нашем исследовании НАСГ достоверно чаще выявлялся у женщин, тогда как у мужчин преобладал ЖГ. Наибольший удельный вес больных СД 2 типа и НАСГ составили женщины в возрасте от 51 года до 60 лет – 81,1%, что подтверждало мнение многих исследователей, рассматривающих женский пол как фактор риска развития НАСГ (Ludwig J. et al., 1997; Angulo P., 2002).

У большинства пациентов с СД 2 типа и НАЖБП выявлялись ожирение или избыточная масса тела. При оценке ИМТ в обеих группах было установлено, что у 43 (93,3%) больных СД 2 типа и НАСГ и у 21 (67,7%) пациента с СД 2 типа и ЖГ имеется увеличение массы тела по сравнению с установленными нормами (ИМТ 25 кг/м2). При этом число больных с ИМТ более 25 кг/м2 было достоверно выше в опытной группе (р=0,004). Среднее значение ИМТ в обследуемой выборке составило 28,4±0,4 кг/м2, у пациентов в группе НАСГ средний показатель ИМТ был достоверно выше, чем у больных ЖГ – 29,7±0,5 и 26,4±0,4 кг/м2 соответственно (р<0,001). При этом степень НАСГ была тесно связана с ИМТ (r=0,84, p<0,001). Кроме этого, были установлены взаимосвязи между ИМТ и уровнем ИРИ в крови (r=0,71, p<0,001), индексом HOMA-IR (r=0,76, p<0,001), уровнем ГПН (r=0,46, p<0,001), показателем HbA1c (r=0,64, p<0,001). Эти данные подтверждают роль ожирения в развитии и СД 2 типа, и НАСГ (Marchesini G. et al., 1999; Hegazi R.A. et al., 2003; Дедов И.И., 2003).

Сочетание СД 2 типа и НАСГ характеризовалось более высокой встречаемостью осложнений СД. В опытной группе достоверно выше было число лиц с диабетической полинейропатией нижних конечностей – 60,9 против 35,5% (р=0,032) и диабетической нефропатией (стадия микроальбуминурии) – в группе сравнения пациенты с этим осложнением отсутствовали, а в опытной группе составили 13% (р=0,04). Полученные результаты были связаны с большей длительностью СД 2 типа в группе НАСГ, однако нельзя исключить и возможность влияния НАСГ на развитие поздних осложнений СД через усиление окислительного стресса, играющего роль в их патогенезе.

Достоверных различий в симптомах СД 2 типа, за исключением астеновегетативного синдрома (слабость и утомляемость), получено не было. Преобладание жалоб на слабость и утомляемость было связано и с клиническими проявлениями НАСГ, для которого астеновегетативный синдром является характерным признаком и обнаруживается у большей половины пациентов (Ludwig J. et al., 1980; Angulo P., 2002; Sanyal A.J., 2002; Younossi Z.M. et al., 2004; Targher G., 2007). В нашей работе жалобы на слабость и утомляемость предъявляли 28 (60,9%) и 36 (78,3 %) человек с НАСГ соответственно. Другие клинические особенности НАСГ характеризовались закономерностями болевого абдоминального синдрома в виде более частого его выявления у больных НАСГ – 52,2 против 25,8% в группе ЖГ (р=0,026). В опытной группе достоверно выше было число больных, предъявляющих жалобы на боль в правом подреберье (39,1 против 16,1%, р=0,034), в эпигастральной области (26,1 против 6,5%, р=0,038), «голодные» боли (19,6 против 3,2%, р=0,034).

Для диспепсического синдрома было характерно преобладание у больных НАСГ, по сравнению с пациентами с ЖГ, чувства тяжести в правом подреберье – 67,3 против 41,9% (р=0,027), метеоризма – 26 против 6,5% (р=0,033), запоров – 45,6 против 22,6% (р=0,044). Следует отметить, что ни в одной из групп не было выявлено клинических симптомов холестатического синдрома (кожный зуд, субиктеричность склер и кожи, потемнение мочи), более характерного для тяжелых степеней НАСГ и НАЖБП (Bacon B.R. et al., 1994; Younossi Z.M. et al., 2004; Adams L.A. et al., 2005).

Исследование показателей объективного статуса продемонстрировало достоверное увеличение у больных НАСГ по сравнению с пациентами, страдающими ЖГ, пальмарной эритемы (26,1 и 6,5%, р=0,032) и болезненности в правом подреберье (41,3 и 19,4%, р=0,048). Кроме этого, в опытной группе достоверно выше было число больных с гепатомегалией – 89,1 против 51,6% (р=0,0004). По данным других исследований выявляемость гепатомегалии у пациентов с НАСГ составляет 50-75% (Schaffner F., 1986; Wanless I.R. et al., 1990; Targher G., 2007). Степень выступания печени из-под края правой реберной дуги была достоверно выше в группе пациентов с НАСГ – 2,4±1,0 против 1,8±0,8 см (р=0,04), что в целом отражало большую выраженность воспалительных изменений у больных стеатогепатитом.

Были также получены данные, указывающие на более высокие уровни систолического артериального давления (АД) у пациентов с НАСГ – 141,2±1,8 против 133,6±2,1 мм.рт.ст. (р=0,007). Кроме этого, между уровнем систолического АД, степенью активности гепатита и стадией фиброза у больных НАСГ была установлена достоверная корреляционная зависимость (r=0,6 и r=0,57 соответственно, p<0,001), что, вероятно, подтверждает роль ангиотензина II не только в развитии артериальной гипертензии, но и в формировании НАСГ с фиброзом печени (Dixon J.B. et al., 2001; Bataller R. et al., 2001, 2005).

Однако, в целом, данные клинического обследования пациентов с НАСГ были аналогичны результатам других работ, подтверждающих его частое бессимптомное течение, что в свою очередь может затруднять своевременную диагностику заболевания (Sanyal A.J., 2002; Younossi Z.M. et al., 2004; Adams L.A. et al., 2005).

Анализ результатов лабораторных исследований. Анализ особенностей лабораторных данных у пациентов наблюдаемых групп показал, что повышение активности АЛТ и АСТ в группе НАСГ было отмечено у достоверно большего числа больных (58,7 против 25,8% (р=0,006) и 58,7 против 22,6% (р=0,003) соответственно). При этом активность трансаминаз у больных НАСГ (АСТ – 58,5±5,2 Е/л, АЛТ – 74,8±6,1 Е/л) была достоверно выше, чем у пациентов с ЖГ (АСТ – 30,2±2,0 Е/л, АЛТ – 32,8±2,4 Е/л) (p<0,001). Активность АЛТ превышала активность АСТ при НАСГ в 1,3 раза, что не противоречило литературным данным (Itoh S. et al., 1987; Pinto H. et al., 1996; Angulo P., 2002). Среднее соотношение АСТ/АЛТ в обеих группах не превышало 1 и составило в опытной группе 0,78 против 0,96 в группе сравнения (p<0,001).

У пациентов опытной группы активность ЩФ и ГГТП была достоверно выше, чем в группе сравнения – ЩФ 153,5±10,5 и 78,5±5,9 Е/л (p<0,001); ГГТП 80,2±6,3 и 51,0±3,5 Е/л (р=0,002), соответственно. У больных НАСГ также было отмечено достоверное увеличение показателей общего билирубина и его прямой фракции. В опытной группе средние показатели общего и прямого билирубина составили 21,2±1,1 и 9,0±0,6 мкмоль/л против 16,1±0,9 и 5,6±0,5 мкмоль/л в группе сравнения соответственно (р=0,001 и р=0,0001). При этом в группе НАСГ достоверно выше было число больных с повышенной активностью ЩФ (52,2 против 19,4%, р=0,005), ГГТП (56,5 против 22,6%, р=0,004) и увеличенным уровнем общего билирубина (32,6 против 9,7%, р=0,023).

Содержание общего белка, альбуминов, фибриногена, показатели тимоловой и сулемовой проб, протромбинового индекса и клинического анализа крови не отличались от нормы в обеих группах. Изменение этих показателей связано, как правило, с далеко зашедшими стадиями НАЖБП (Powell E.E. et al., 1990).

Изменение в содержании липидов в виде преимущественного повышения уровня ТГ (у 73,9% больных НАСГ и 35,5% пациентов с ЖГ) соответствовало данным литературы (Younossi Z.M. et al., 2004; Adams L.A. et al., 2005). При этом в группе НАСГ число пациентов с гипертриглицеридемией было достоверно выше (р=0,001). Уровень ТГ в опытной группе составил 2,9±0,1 против 2,1±0,08 ммоль/л в группе сравнения (p<0,001).

Средние значения ИРИ у пациентов групп НАСГ и ЖГ составили 25,0±0,8 мкМЕ/мл и 19,3±1,5 мкМЕ/мл соответственно и достоверно превышали аналогичный показатель у здоровых – 11,1±1,2 мкМЕ/мл (p<0,001). У больных НАСГ показатели уровня ИРИ были также достоверно выше по сравнению с показателями в группе ЖГ (p=0,001).

Уровень ГПН был достоверно выше в группах НАСГ и ЖГ по сравнению с результатами, полученными у здоровых людей, и составил 6,2±0,06 и 5,7±0,4 ммоль/л соответственно против 4,5±0,6 ммоль/л (p<0,001). У пациентов с СД 2 типа в опытной группе уровень ГПН был достоверно выше, чем у пациентов в группе сравнения (p<0,001).

Средние значения HbA1c в группах НАСГ, ЖГ и в контрольной группе составили 6,4±0,1%, 6,0±0,07% и 4,9±0,09% соответственно. В группах НАСГ и ЖГ у пациентов с СД 2 типа полученные данные свидетельствовали о компенсации углеводного обмена, так как уровень HbA1c был менее 6,5%. В то же время в обеих группах средние показатели HbA1c превышали значение, полученное для здоровых людей (p=0,0005). Между показателями HbA1c в группах НАСГ и ЖГ также было выявлено достоверное различие: у пациентов, страдающих СД 2 типа и НАСГ, показатели HbA1c были достоверно выше (p=0,005).

У всех пациентов в группе НАСГ индекс HOMA-IR был выше 4,0. В группе ЖГ у 4 (12,9%) больных индекс ИР оставался в норме (менее 2,0), у 6 (19,4%) имел пограничные значения от 2,0 до 4,0, у 21 (67,7%) человека индекс ИР превысил 4,0. Среднее значение индекса в группе НАСГ составило 6,9±0,3, в группе ЖГ – 4,9±0,4. Индекс HOMA-IR был достоверно выше у пациентов с СД 2 типа в опытной группе (p<0,001). Число больных СД 2 типа с показателем ИР более 4,0 в группе НАСГ было также достоверно выше, чем в группе ЖГ (p<0,05).

Анализ данных ультразвукового исследования печени. Из всех показателей ультразвукового обследования у больных НАСГ достоверно чаще выявлялась гепатомегалия – 93,5 против 74,2% (р=0,012) и дистальное затухание эхосигнала в печени – 80,4 против 45,2 % (р=0,001). При анализе степени стеатоза (по С. С. Бацкову, 1995) у пациентов с НАСГ по сравнению с больными ЖГ отмечалось снижение числа лиц с более легкой степенью стеатоза. Так стеатоз 1 степени выявлялся у 6,5% пациентов с НАСГ и у 25,8% больных ЖГ (p=0,02).

Анализ данных морфологического исследования печени. С целью оценки степени стеатоза печени, активности НАСГ и стадии фиброза паренхимы печени у больных СД 2 типа в работе использовалась классификация, предложенная Brunt Е., которая наиболее точно соответствует гистологическим критериям НАЖБП, описанным различными исследователями (Brunt Е. et al., 2001).

Полученные с помощью морфологического исследования результаты не отличались от других имеющихся сообщений: сочетание НАСГ и СД 2 типа встречается у 10-75% пациентов с НАСГ (Powell E.E. et al., 1990; Pinto H. et al., 1996; Angulo P., 2002; Sanyal A.J., 2002; Younossi Z.M. et al., 2004; Adams L.A. et al., 2005). По нашим данным сочетание НАСГ и СД 2 типа наблюдалось у 59,7% обследованных лиц.

По результатам проведенной биопсии печени было установлено, что у больных НАСГ в сравнении с пациентами с ЖГ преобладала 3 степень стеатоза (52,2 против 25,8%, p=0,04).

У 30,4% пациентов с НАСГ был выявлен стеатогепатит 1 степени (мягкий НАСГ), у 43,5% больных – стеатогепатит 2 степени (умеренный НАСГ) и у 26,1% пациентов наблюдался стеатогепатит 3 степени (тяжелый НАСГ).

Кроме основных морфологических критериев НАСГ, у больных этой группы достоверно чаще выявлялись баллонная дистрофия гепатоцитов (р=0,002), некроз гепатоцитов (р=0,004), липогранулемы (р=0,015), жировые кисты (р=0,046), отложение железа в гепатоцитах 1 зоны (р=0,04), тельца Маллори в 3 зоне ацинуса (р=0,048).

Фиброз печени был выявлен у 84,8% пациентов с НАСГ и у 64,5% больных ЖГ. Полученные результаты не отличались от общеизвестных, так как слабый или умеренный фиброз обнаруживается у 47-100% больных с НАСГ (Diehl A.M. et al., 1988; Lee R.G. et al., 1989; Pinto H. et al., 1996; Angulo P., 2002). Анализ выраженности фиброзных изменений показал, что в группе НАСГ достоверно ниже было число пациентов с отсутствием фиброза (15,2 против 35,5%, р=0,043), и преобладали больные с 1 и 2 стадией фиброзных изменений (61,3 против 34,8% (р=0,04) и 39,1 против 3,2% (р=0,001) соответственно). Очаговый или распространенный мостовидный фиброз (3 стадия) был обнаружен у 10,9% больных НАСГ. Ни у одного из обследованных пациентов не была выявлена 4 стадия фиброза (цирроз) печени.

Анализ факторов, влияющих на формирование НАСГ и фиброза печени у пациентов с СД 2 типа. С целью изучения факторов, обуславливающих зависимость между развитием стеатогепатита и особенностями клинических, лабораторных и инструментальных данных у больных СД 2 типа и НАЖБП был использован линейный регрессионный анализ.

Линейное уравнение регрессии для показателя «стеатогепатит» у больных СД 2 типа имело следующий вид:

I. Y=2,5+0,04Х1+0,14Х2+0,001Х3–0,96Х4–0,32Х5–0,11Х6–0,19Х7, (F=38,7, p=0,000000001, R2=0,80):

где Y – стеатогепатит (<1,5 – нет, 1,5 – есть),

Х1 – длительность СД 2 типа (лет),

Х2 – уровень общего холестерина (ммоль/л),

Х3 – активность ЩФ (Е/л),

Х4 – уровень ХС ЛПВП (ммоль/л),

Х5 – индекс АСТ/АЛТ,

Х6 – коэффициент атерогенности,

Х7 – пол (1 – женский, 2 – мужской).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»