WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Бращенкова Анна Викторовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БОЛЬНЫХ С НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ

14.00.03 – эндокринология

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна

доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____» _________________2008 г. в __________часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» ___________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А. М. Лила

Общая характеристика работы

Актуальность

В 1980 г. Ludwig J., наблюдая характер изменений печени у больных сахарным диабетом и ожирением без указаний на прием алкоголя в токсичных дозах, впервые сформулировал понятие неалкогольный стеатогепатит. В настоящее время неалкогольный стеатогепатит рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах, повышение биохимической активности печеночных ферментов в крови и морфологические изменения в печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите (Sanyal A.J., 2002). Распространенность неалкогольного стеатогепатита в общей популяции составляет 2-4% (Angulo P., 2002; Adams L.A. et al., 2005; Targher G., 2007). Однако максимальный риск развития неалкогольного стеатогепатита отмечен в группе лиц с метаболическим синдромом – это пациенты с сахарным диабетом 2 типа, ожирением, гипертриглицеридемией (Ludwig J. et al., 1980; Matteoni C.A. et al., 1999; Adams L.A. et al., 2005; Targher G., 2007).

Ранее принято было считать, что неалкогольный стеатогепатит обычно протекает доброкачественно, однако проводимые исследования позволяют предположить, что именно неалкогольный стеатогепатит лежит в основе развития 60-80% криптогенных циррозов печени (Caldwell S.H. et al., 1999; Poonawala A. et al., 2000). При этом сочетание сахарного диабета 2 типа и неалкогольного стеатогепатита в 2-2,5 раза увеличивает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (El-Serag H.B. et al., 2004; Younossi Z.M. et al., 2004; Bugianesi E. et al., 2007). Кроме того, выявление неалкогольного стеатогепатита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа связано с ранним прогрессированием атеросклероза и более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем в группе больных сахарным диабетом 2 типа, сравнимых по возрасту и полу, но без клинико-морфологических признаков неалкогольного стеатогепатита (Targher G. et al., 2006).

Однако, несмотря на эти данные, в алгоритм обследования пациентов с сахарным диабетом не входят методы диагностики, позволяющие выявлять поражения печени у данной категории больных. Не проводилось также изучение предикторов, связанных с прогрессированием неалкогольного стеатогепатита в группе больных сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, до сих пор не существует стандартизированных подходов по диагностике и лечению неалкогольного стеатогепатита. Это дает основания считать развитие неалкогольного стеатогепатита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа важной междисциплинарной медицинской проблемой, многие аспекты которой изучены недостаточно.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения сахарного диабета 2 типа у больных с неалкогольным стеатогепатитом.

Задачи исследования

  1. Исследовать показатели углеводного обмена (индекс инсулинорезистентности, гликозилированный гемоглобин, уровень глюкозы, концентрации инсулина и С-пептида) в сыворотке крови натощак у больных сахарным диабетом 2 типа с неалкогольным стеатогепатитом.
  2. Произвести сравнительную оценку особенностей клинических проявлений неалкогольного стеатогепатита и жирового гепатоза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
  3. Определить факторы риска развития неалкогольного стеатогепатита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
  4. Выявить клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие о прогрессировании фиброзных изменений печени у больных сахарным диабетом 2 типа с неалкогольным стеатогепатитом.
  5. Оценить влияние -липоевой кислоты на клинико-лабораторные и морфологические показатели у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и неалкогольным стеатогепатитом.

Положения, выносимые на защиту

  1. Наличие у пациентов с сахарным диабетом 2 типа морфологических изменений печени, характерных для неалкогольного стеатогепатита, коррелирует с более высокими значениями индекса инсулинорезистентности, уровня иммунореактивного инсулина, С-пептида, гликозилированного гемоглобина и показателя гликемии натощак.
  2. При прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени от жирового гепатоза до неалкогольного стеатогепатита у больных сахарным диабетом 2 типа отмечается рост частоты и выраженности проявлений клинических и биохимических синдромов поражения печени, сочетающихся с выраженными изменениями липидного обмена в виде комбинированной гиперлипидемии.
  3. Применение -липоевой кислоты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и неалкогольным стеатогепатитом способствует улучшению показателей углеводного и липидного обменов, уменьшению клинико-лабораторных, ультразвуковых и морфологических признаков неалкогольного стеатогепатита.

Научная новизна

Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей выявила особенности течения сахарного диабета 2 типа у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, а также позволила провести дифференциальную диагностику между клиническими, биохимическими и морфологическими признаками жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита у больных сахарным диабетом 2 типа.

Исследование показателей индекса инсулинорезистентности, уровня инсулина, С-пептида, глюкозы натощак и гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и неалкогольным стеатогепатитом позволило оценить взаимосвязь морфологических изменений печени и углеводного обмена у данной категории больных.

В работе была проведена комплексная оценка влияния -липоевой кислоты на показатели углеводного и липидного обменов, клинико-лабораторные, ультразвуковые и морфологические признаки неалкогольного стеатогепатита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость работы

У всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа целесообразно проводить исследования, направленные на выявление неалкогольного стеатогепатита и других форм неалкогольной жировой болезни печени. Своевременная диагностика неалкогольного стеатогепатита может способствовать улучшению метаболического контроля и прогноза течения заболевания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа за счет адекватного подбора как сахароснижающей терапии, так и назначения -липоевой кислоты, оказывающей положительное влияние на течение неалкогольного стеатогепатита.

Выполнение пункционной биопсии является методом выбора для установления степени повреждения печени и прогноза дальнейшего течения заболевания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при подозрении на неалкогольный стеатогепатит.

Определены показания для применения -липоевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 типа и неалкогольным стеатогепатитом.

Личный вклад автора

Автором непосредственно проведены отбор пациентов для исследования, клиническое обследование больных, первичная оценка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность эндокринологического отделения СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностичекий центр № 1, Территориальный диабетологический центр», гастроэнтерологического отделения СПб ГУЗ «Городская Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы».

Положения диссертации внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры эндокринологии им. В.Г. Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры эндокринологии им. В.Г. Баранова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и 2-ой кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», 5-ом Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в журнале «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии», рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 264 литературных источника, из них 15 отечественных и 249 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и содержит 57 таблиц.

Материалы и методы исследования

В результате целенаправленного обследования в состав анализируемой выборки было привлечено 77 пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст – 55,4±0,5 года). Для обеспечения генетической однородности наблюдаемой группы в исследование включались только европеоиды. Длительность СД составила 5,4±0,3 года. На момент включения в исследование у всех пациентов была достигнута субкомпенсация углеводного обмена (гликозилированный гемоглобин (HbA1c) менее 7,0%). Все пациенты до начала проведения исследования находились на комбинированной терапии глибенкламидом и метформином не менее одного года. В исследовании не принимали участие пациенты с тяжелыми формами поздних осложнений СД (препролиферативная и пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия: стадии протеинурии и хронической почечной недостаточности; автономная полинейропатия, макроангиопатии: постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, окклюзионое поражение артерий нижних конечностей).

Допустимым для включения в исследование считалась доза этанола не более 20 грамм в сутки для женщин и не более 40 – для мужчин (Ludwig J. et al., 1980; Angulo P., 2002; Sanyal A.J., 2002). Из исследования на основании анамнестических, клинико-лабораторных, инструментальных данных были исключены пациенты с вирусными гепатитами, гемохроматозом, болезнью Вильсона, аутоиммунными гепатитами.

Диагноз неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) устанавливался после изучения жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, объективных и лабораторно-инструментальных данных. При характеристике больных использовалась классификация неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), выделяющая три ее основные формы: жировой гепатоз (ЖГ), НАСГ, цирроз (Ludwig J. et al., 1980; Angulo P., 2002; Sanyal A.J., 2002; Younossi Z.M. et al., 2004).

При объективном обследовании больных учитывались антропометрические данные (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ)). В сыворотке крови определяли активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), -глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень общего билирубина, общего холестерина, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Оценивали значения показателей глюкозы плазмы натощак (ГПН) и HbA1c. Исследование уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида производилось методом радиоиммунонного анализа (РИА). Для оценки степени инсулинорезистентности (ИР) рассчитывали показатель HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) (Matthews D.R. et al., 1985), значение которого у здоровых лиц составляет менее 2, у пациентов с нарушениями углеводного обмена более 4 (Romero-Gomez M., 2006).

У всех обследованных пациентов с СД 2 типа проводилась оценка частоты осложнений СД (диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии).

Проводили ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы с оценкой степени стеатоза печени по классификации С. С. Бацкова (1995).

Пункционная биопсия печени с последующей гистологической оценкой биоптатов выполнена у 77 больных. Для оценки степени стеатогепатита и стадии фиброза использовали классификацию Brunt E. (2001).

Контрольную группу составили 25 здоровых лиц (18 женщин и 7 мужчин в возрасте от 40 до 65 лет, средний возраст – 55,2±0,8 года) без клинических и лабораторных признаков СД и патологии печени, с неотягощенной наследственностью по данным заболеваниям и без признаков метаболического синдрома.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»