WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Гладкова Арина Борисовна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО

ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 с курсом гастроэнтерологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орлова Нина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «__» _______ 2008 г. в __.__ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Функциональные заболевания сердечно-сосудис­той системы (ФЗ ССС) являются одной из актуальных проблем современной пе­диатрии и детской кардиологии и занимают важное место в структуре детской заболеваемости (Белоконь Н.А., 1987; Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., 2000; Науменко Е.И., 1995; Ровда Ю.И., Шмулевич С.А., 2007; Школьникова М.А., 2000, 2003). Так, в 2001 году в России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в детской популяции составляла 24,5 на 1000 детей до 14 лет, и 37,0 на 1000 детей в возрасте 15-17 лет (Ровда Ю.И., Шмулевич С.А., 2007). По данным разных авторов, частота функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей за последнее десятилетие увеличилась в 2-3 раза (Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007; Ровда Ю.И., Шмулевич С.А., 2007; Тамбовцева В.И., Школьникова М.А., 2000, 2003). Это происходит на фоне общего прогрессивного ухудшения и здоровья детей, и здоровья матерей (Баранов А.А., 1995; Барашнев Ю.И. и др., 1998; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007; Щепин О.П., Тищук Е.А., 2004).

Большинство исследователей считает ФЗ ССС, наряду с другими факторами, такими как гиподинамия, техногенный быт и неблагоприятная экологическая обстановка, повышенные учебные нагрузки, нерациональное питание, избыточный вес, курение, предпосылкой развития серьезной органической патологии сердечно-со­судистой системы (ССС) у взрослых (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стойкие нарушения ритма и проводимости) (Александров А.А., 1991, 2000; Белоконь Н.А., 1987; Дианов О.А., 2007; Науменко Е.И., 1995; Школьникова М.А., 2003).

Функциональными принято считать состояния, развившиеся вследствие нарушения регуляции, срыва компенсаторно-приспособительных механизмов. Однако с помощью рутинного диагностического спектра исследований исключить морфологический субстрат не всегда представляется возможным (Брязгунов И.П., 1996; Саркисов Д.С., 1996, 1999; Шабанов В.А., 2003). Функциональный характер аритмий заставляет исследовать состояние систем регуляции – сегментарных и надсегментарных отделов центральной нервной системы (ЦНС), которые являются уязвимыми при перинатальном поражении центральной нервной системы (ПП ЦНС) (Ажкамалов С.И., Белоконь Н.А., 1986; Белопасов В.В., 1998; Морозов В.И., 1998; Мусатов В.И., 2006; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1995; Скворцов И.А., 2001; Царегородцева Л.В., Леонтьева И.В., 2000; Leviton A., 1993; Perloff J.K., 1984). В последние годы изучаются особенности течения перинатальных поражений ЦНС и их последствий, а также функциональные нарушения ССС у новорожденных и детей 1-го года жизни с ПП ЦНС (Белозеров Ю.М. и др., 2002; Козлова Л.В. и др., 2000, 2004). Так, у 76,5% новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, выявляются нарушения ритма сердца и проводимости (Козлова Л.В. и др., 2000, 2004). Однако в литературе недостаточно данных о комплексных исследованиях ФЗ ССС у детей с проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС (ППП ЦНС), их связи с цереброваскулярными нарушениями, кранио-вертебральной патологией, а также с нарушениями со стороны других органов (например, желудочно-кишечного тракта), недифференцированной дисплазией соединительной ткани, врожденными малыми аномалиями сердца. Недостаточно изучены нарушения регуляторных систем – центральной и вегетативной нервной систем – и их последствия в отдаленном периоде.

Цель исследования: Изучить особенности клинической картины, взаимосвязи функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы для совершенствования диагностических подходов, своевременной профилактики и адекватной коррекции.

Задачи исследования:

  1. Определить структуру последствий перинатальной патологии ЦНС у детей.
  2. Оценить частоту и структуру функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей среди всех последствий перинатального поражения ЦНС.
  3. Изучить особенности клинической картины функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.
  4. Выявить факторы риска возникновения функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Научная новизна работы.

Установлены особенности анамнеза и выявлены факторы риска, способствующие развитию функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с клиническими проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС.

Обнаружены особенности функциональных нарушений ритма сердца и проводимости, клинических проявлений ФЗ ССС у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Выявлены взаимосвязи между краниовертебральной патологией, цереброваскулярными нарушениями и клиническими проявлениями функциональных заболеваний ССС.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о влиянии последствий перинатального поражения ЦНС на развитие функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Для профилактики ФЗ ССС у детей предложена тактика раннего неврологического обследования детей с ПП ЦНС и проведение лечебных мероприятий, включающих в себя поэтапную патогенетическую коррекцию последствий ПП ЦНС.

С целью своевременного выявления ФЗ ССС показана целесообразность включения в план обследования детей с ППП ЦНС и кранио-вертебральной патологией осмотра кардиолога с проведением ЭКГ-исследований и оценкой вегетативного статуса.

При лечении детей с ФЗ ССС на фоне краниовертебральной патологии доказана более высокая эффективность сочетанной терапии, направленной на коррекцию последствий ПП ЦНС и нарушений со стороны ССС.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. ФЗ ССС у детей часто развиваются на фоне ППП ЦНС (с нарушениями со стороны краниовертебральной области, изменением когнитивной сферы, расстройствами вегетативной нервной системы).
  2. ФЗ ССС у детей с ППП ЦНС представлены нарушениями ритма сердца (синусовой аритмией, синусовой брадикардией, эктопическими предсердными ритмами) и нарушениями проводимости (атриовентрикулярной блокадой и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса).
  3. В клинической картине у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС доминируют жалобы неврологического и астено-вегетативного характера, высокая частота цереброваскулярных нарушений, отсутствие выраженного клинического эффекта от кардиотропной терапии. Эффективность лечения ФЗ ССС повышается при сочетанном воздействии на ППП ЦНС и нарушения со стороны ССС.
  4. Факторами риска возникновения ФЗ ССС у детей с ППП ЦНС являются: на первом году жизни - гипертензионно-гидроцефальный синдром и отсутствие адекватного и своевременного лечения перинатальной патологии ЦНС, а в более поздние возрастные периоды – нестабильность шейного отдела позвоночника, а также сопутствующие малые аномалии сердца с дисплазией соединительной ткани.

Личный вклад автора. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, в том числе проведение клино-ортостатической пробы (100%), электрокардиография (70% исследований), кардиоинтервалография (58% исследований); проведено обобщение полученных данных, формирование базы данных и статистический анализ результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга, и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии №2 с курсом гастроэнтерологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава».

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы прошли апробацию на I Конгрессе педиатров Северо-Западного региона РФ (Санкт-Петербург, 2006) и научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ; 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 398 источников (отечественных – 327, иностранных – 71).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа проведена на базе Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга (заведующая ДПО – Николаева Л.П.), ГУЗ «Детского санатория – реабилитационного центра «Детские Дюны» (главный врач – Губина Н.Б.).

На первом этапе работы было проанализировано 570 историй развития ребенка (учетная форма 112/у) детей, находившихся под наблюдением кардиолога Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга, с целью выявления анамнестических данных о перенесенном на 1-м году жизни ПП ЦНС (перинатальной энцефалопатии).

На втором этапе работы, исходя из целей и задач исследования, было обследовано 320 детей в возрасте 5-17 лет. Из них основную группу наблюдения составили 224 ребенка с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС, 1-ю группу сравнения – 50 детей с ППП ЦНС без ФЗ ССС. Во 2-ю группу сравнения вошли 46 детей с ФЗ ССС, у которых тщательный анализ анамнеза и клиническое обследование не выявили признаков ППП ЦНС. Последствия ПП ЦНС у детей основной группы были представлены хронической вертебро-базиллярной недостаточностью (72,8%) и синдромом минимальной мозговой дисфункции (ММД) (59,4%). У 61% детей ММД проявлялась синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Неврологический диагноз устанавливался совместно с неврологом.

При изучении жалоб и данных анамнеза проводился анализ историй развития ребенка (учетная форма 112/у), выписных стационарных справок и сведений, полученных от родителей пациентов, с целью выявления факторов пре- и интранатального риска, а также перинатальной патологии ЦНС. Для регистрации полученных данных и оценки динамики на фоне лечения была разработана специальная регистрационная карта.

Для диагностики нарушений ритма сердца применялись электрокардиографическое исследование (ЭКГ) (выполнено у всех детей) и суточное ЭКГ-мониторирование (выполнено у 30 детей с ФЗ ССС). У всех детей оценивался вегетативный статус. Исходный вегетативный тонус оценивали по таблицам А.М. Вейна с соавт. (1981) в модификации Н.А. Белоконь с соавт. (1987), адаптированными для детей. Рассчитывался индекс Кердо. Для оценки вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности проводили клино-орто-статическую пробу (КОП); вариант вегетативной реактивности оценивали с учетом исходного вегетативного тонуса по таблице Н.А. Белоконь (1987). В качестве инструментального метода оценки функционального состояния вегетативной нервной системы применяли кардиоинтервалографию (выполнена у 43% детей) с определением индекса напряжения (ИН1, ИН2) и соотношения ИН2/ИН1. Также по показаниям проводилась эхокардиография (ЭХО-КГ) для исключения органического поражения сердца (выполнена у 51% детей). Неврологическое обследование включало следующие методы: электроэнцефалографию (ЭЭГ) (выполнена у 97% детей), ультразвуковую транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга (ТКДГ) (выполнена у 68% детей), нейросонографию (выполнена у 55% детей), рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

В исследование не включались больные с органическим поражением миокарда (врожденными и приобретенными пороками сердца, последствиями операций на сердце), указаниями на перенесенные в анамнезе воспалительные поражения сердца (кардиты), а также больные с перенесенными за последние 2 месяца острыми респираторными заболеваниями и (или) кишечными инфекциями, с сопутствующей хронической патологией ЛОР-органов, гематологическими, эндокринными, системными, аутоиммунными заболеваниями, постнатальными травматическими и воспалительными поражениями центральной нервной системы и позвоночника.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»