WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Таким образом, согласно результатам исследования значительное повышение содержание в крови ВНСММ и ОП у пострадавших контрольной группы наблюдалась со 2-х по 5-6-е сутки ожоговой болезни. В эти же сроки отмечались наиболее выраженные лейкоцитоз и анемия, лимфопения, нарастание мочевины, креатинина и трансаминаз печени. Максимальные значения ВНСММ, ОП и ЛИИ в обеих группах зарегистрированы на 3-и сутки наблюдения и свидетельствуют о максимальном уровне токсемии у тяжелообожжённых в период выхода их из шока и восстановления периферического кровообращения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока приводит к усилению выведения продуктов системного протеолиза, снижению интенсивности их образования и достоверному снижению уровня ЭИ у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

Выраженное снижение содержания ВНСММ и ОП на мембранах эритроцитов у тяжелообожжённых после введения перфторана, по всей видимости, обусловлено известным свойством перфторуглеродов растворяться в мембранах эритроцитов и снижать их редукционную способность. Согласно результатам проведённого исследования, параллельно с выявленным снижением содержания ВНСММ и ОП на мембранах эритроцитов после введения перфторана происходило изменение пластичности мембран эритроцитов. Уже через час после применения перфторана нормализовался индекс деформируемости эритроцитов, исходно сниженный в 3-4 раза. У больных получавших стандартную терапию не наблюдалось нормализации индекса деформируемости эритроцитов весь исследуемый период. Наиболее низкие показатели ИДЭ определялись в период с 1-х по 7-8-е сутки, с минимальными значениями на 3-и сутки после получения травмы и соответствуют одновременному максимальному накоплению ВНСММ и ОП на мембранах эритроцитов.

Учитывая, что значительное влияние на формирование ЭИ оказывает гипоксия, представлялось целесообразным оценить динамику лактата, как одного из наиболее информативных показателей соответствия доставки кислорода и метаболической потребности в кислороде. Кроме того, мы проанализировали изменения индекса оксигенации, антиоксидантную активность крови и динамику малонового диальдегида у пострадавших основной и контрольной групп.

При анализе результатов исследования выяснилось, что уровень лактата у тяжелообожжённых уже при поступлении в ряде случаев достигал значений 4,87-5,90 ммоль/л при норме 0,9-1,7 ммоль/л, что свидетельствует о крайне тяжёлой тканевой гипоксии. После инфузии перфторана уровень лактата снижался – 1,58-2,14 и оставался пониженным по сравнению с контролем в течение 2-3 суток с момента применения.

Кроме того, при поступлении в стационар у всех пострадавших выявлялось выраженное снижение индекса оксигенации. Через час после введения перфторана изучаемый показатель нормализовался и к 3-м суткам достоверно превышал значения в контрольной группе. В контрольной группе на 3-и сутки индекс оксигенации был минимальным.

Наряду с антигипоксическим эффектом мы наблюдали существенное влияние перфторана на антиоксидантную систему. При поступлении в стационар общая антиоксидантная активность крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой находилась в основном в пределах нормальных значений (норма 1,3-1,83 ммоль/л), однако в контрольной группе заметно снижалась уже через сутки. В основной группе через час после применения перфторана уровень ОАА достоверно возрастал по сравнению с исходным и в дальнейшем до 5-х суток оставался достоверно выше по сравнению с контролем. Кроме того, после применения перфторана наблюдалась нормализация концентрации восстановленного глутатиона у пострадавших основной группы.

Полученные данные свидетельствуют о значительном повышении уровня антиоксидантной защиты под влиянием перфторана, что подтверждается снижением концентрации продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида. И в основной и в контрольной группах регистрировалось значительное (в 2-3 раза) повышение уровня малонового диальдегида (МДА) уже в день поступления. После включения в терапию эмульсии ПФ уровень МДА понижался в 2 раза относительно исходных значений и был достоверно ниже по сравнению с контролем весь период наблюдения. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об усилении процессов антиоксидантной защиты на фоне применения перфторана.

Принимая во внимание, что гистиогенный компонент, а в дальнейшем и присоединение раневой инфекции усугубляют течение ЭИ у тяжелообожжённых, нами были изучены морфологические изменения в ожоговой ране. Особое внимание уделялось изучению микрососудистого русла в зоне повреждения, особенностям местной воспалительной реакции, выявлению инвазивных форм раневой инфекции у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

В процессе гистоморфологического исследования биоптатов ожоговых ран было отмечено более активное (в среднем на 2-е суток раньше) формирование равномерного лейкоцитарного вала между жизнеспособными и некротизированными тканями у пострадавших основной группы. Более активное формирование лейкоцитарного вала, по всей видимости, является следствием более раннего восстановления микроциркуляции в результате введения перфторана, о чём свидетельствовало заполнение микрососудов форменными элементами крови. Выраженные расстройства микроциркуляции в контрольной группе сохранялись до 4-5-х суток, тогда как в основной группе уже на 2-3-и сутки более чем в половине случаев наблюдалось расширение сосудов с полнокровием. К 5-м суткам во всех исследованных биоптатах, полученных от больных основной группы, выявлен плотный диффузный лейкоцитарный вал, тогда как у пострадавших контрольной группы очаговый или диффузный лейкоцитарный вал выявлялся в 80% случаев только на 6-е сутки.

Следует отметить, что уже со 2-3-х суток ожоговой болезни, несмотря на местное применение антисептических средств, обсеменённость ран по нашим наблюдениям превышала 105 КОЕ в 1г ткани у 92,3% пострадавших, достигая в отдельных случаях 107 - 108 КОЕ в 1 г ткани, что увеличивает риск развития инвазивных форм раневой инфекции.

В условиях стойкого нарушения периферического кровообращения, угнетения иммунной системы и механизмов местной резистентности ранняя диагностика инвазивной инфекции особенно актуальна и проводилась по разработанной нами экспресс-методике. Для оценки распространённости и характера инфекционного процесса использовалась классификация B.A. Pruitt (1993).

Согласно полученным данным в исследуемых группах преобладала поверхностная колонизация струпа микроорганизмами, стадия – IA. Однако, в контрольной группе несколько чаще колонии микроорганизмов выявлялись в более глубоких слоях ожоговой раны – стадии IB и IC (табл. 4), что возможно связано с более поздним и неравномерным формированием лейкоцитарного вала.

Таблица 4

Частота случаев выявления различных стадий микробной инвазии у пострадавших основной и контрольной групп (%)

Стадия по Pruitt

Основная

Контрольная

61,1

52,2

16,7

17,4

11,1

17,3

IIА

11,1

13

При анализе результатов гистоморфологических исследований было отмечено, что те пострадавшие, у которых на 5-6-е сутки ещё выявлялись не заполненные кровью сосуды с явлениями пролиферации эндотелия, микрососуды с тромбами или слабо выраженная лейкоцитарная реакция, в дальнейшем погибали. У таких пациентов выявлялись стадии микробной инвазии IС, IIА.

Таким образом, полученные гистоморфологические данные свидетельствуют о том, что применение перфторана в составе интенсивной терапии острого периода термической травмы улучшает кровенаполнение микроциркуляторного русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и способствует активному формированию лейкоцитарного вала между жизнеспособными и некротизированными тканями. Возможно, именно вследствии этого выявлено некоторое снижение глубины проникновения микроорганизмов в глубокие слои ожоговой раны у пострадавших основной группы.

Осложнения и летальность

Как известно, летальность является одним из основных интегральных показателей эффективности лечения в целом и влияния на исход отдельных препаратов в частности. Учитывая, что анализируемый контингент составили пострадавшие с тяжёлой и крайне тяжёлой термической травмой, характеризующейся высокой летальностью, представлялось целесообразным оценить не только общую летальность, но и сроки наступления летальных исходов в основной и контрольной группах.

Общая летальность в основной группе за весь период лечения пострадавших составила 27,3%, в контрольной группе – 32,4%. При анализе распределения летальных исходов по срокам выявлено значительное снижение их частоты в остром периоде термической травмы у пострадавших основной группы (Рис. 1).

Рис. 1 Распределение летальных исходов по срокам в основной и контрольной группах

Основное количество летальных исходов наступало в период с 16 по 60 сутки, часть из них было связано с хроническими заболеваниями, обострившимися в процессе течения ожоговой болезни. В контрольной группе, напротив, основное количество летальных исходов приходилось на острый период ожоговой болезни и обусловливалось ранним развитием респираторного дистресс-синдрома, острой почечной и печёночной недостаточностью. Часть больных умерли в шоке.

Таким образом, согласно результатам исследования, раннее включение в состав интенсивной терапии перфторана позволяет улучшить выживаемость пострадавших с тяжёлой термической травмой в период максимального уровня токсемии и снизить летальность в остром периоде тяжёлой термической травмы.

ВЫВОДЫ

1. Включение перфторана в состав терапии в остром периоде тяжёлой ожоговой болезни приводит к существенному снижению уровня эндогенной интоксикации.

2. Понижая содержание веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на мембранах эритроцитов, перфторан нормализует пластичность эритроцитарных мембран.

3. Перфторан повышает антиоксидантную активность крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

4. Применение перфторана в ранние сроки после травмы способствует улучшению кровенаполнения микрососудистого русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и более раннему (в среднем на 2-3 суток раньше) формированию равномерного лейкоцитарного вала между жизнеспособными и погибшими тканями.

5. Применение перфторана способствует снижению глубины микробной инвазии в ожоговой ране в остром периоде ожоговой болезни.

6. Включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока позволяет снизить летальность в остром периоде тяжёлой термической травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пострадавших с тяжёлой термической травмой рекомендуется включение перфторана в состав интенсивной терапии в период шока, после стабилизации гемодинамики с дезинтоксикационной целью и для улучшения микроциркуляции и снижения гипоксии жизнеспособных тканей в области поражения.

2. В период с 1-х по 7-е сутки после получения травмы рекомендуется усиление дезинтоксикационной терапии перфтораном.

3. На ранних этапах течения ожоговой болезни (с1-х по 7-е сутки) клиническую и бактериологическую диагностику раневой инфекции рекомендуется дополнять гистоморфологическим исследованием биоптатов ожоговых ран с целью выявления инвазивной раневой инфекции и своевременного прогнозирования развития инфекционных осложнений.

4. При выявлении в биоптатах ожоговой раны инвазивных форм раневой инфекции и слабо выраженной лейкоцитарной реакции рекомендуется усиление антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Крылов К.М. Использование перфторана и реамберина в интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни тяжёлой термической травмы / К.М. Крылов, Е.В. Полозова, И.В. Шлык, А.С. Балтажи, О.В. Филиппова, А.В. Жмудь // Гипоксия критических состояний: Материалы конференции. – СПб., 2004. – С. 23-25.
  2. Крылов К.М. Новые аспекты интенсивной терапии острого периода тяжёлой термической травмы / К.М. Крылов, Е.В. Полозова, И.В. Шлык, А.С. Балтажи, О.В. Филиппова, А.В. Жмудь // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Материалы Российской научной конференции. – СПб., 2004. – С. 58-60.
  3. Крылов К.М. Прогностическая значимость диагностики раневой инфекции у пострадавших с тяжёлой термической травмой / К.М. Крылов, О.В. Филиппова, В.А. Ильина, И.В. Шлык, П.К. Крылов // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий: Материалы Международной научно-практической конференции. – Донецк, 2005. – С. 96-97.
  4. Крылов П.К. Влияние системного применения перфторана на эволюцию локального статуса при термической травме / П.К. Крылов, О.В. Филиппова // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий: Материалы Международной научно-практической конференции. – Донецк, 2005. – С. 63-64.
  5. Шлык И.В. Клинико-иммунологические критерии ожогового сепсиса / И.В. Шлык, Л.П. Пивоварова, К.М. Крылов, О.В. Филиппова, В.А. Ильина, П.К. Крылов // Анестезиология и реаниматология. – М. – 2005. - №4. – С. 42-46.
  6. Крылов К.М. Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжёлой термической травмой / К.М. Крылов, О.В. Филиппова, И.В. Шлык, В.А. Ильина // Скорая медицинская помощь. – 2006. – Т.7, № 3. – С.61-62.
  7. Филиппова О.В. Влияние излучения дальнего инфракрасного диапазона на состояние кислородозависимой бактерицидной активности крови у пострадавших с тяжелой термической травмой, / О.В. Филиппова, М.С. Сафонов, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, Н.Т. Баграев, Л.Е. Клячкин, А.М. Маляренко, Б.А. Новиков // Скорая медицинская помощь. – 2006. – Т.7, №3. – С. 96-97.

8. Крылов К.М. Оценка эффективности нового антисептика Лавасепт у пострадавших с термической травмой / К.М. Крылов, И.В. Шлык, О.В. Филиппова, Л.Н. Попенко, В.А. Ильина // Скорая медицинская помощь. – 2006. - Т.7, №3. - С. 119-120.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»