WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ФИЛИППОВА

Ольга Васильевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ КОРРЕКЦИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ

С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

14.00.27 – хирургия

14.00.15 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Крылов Константин Михайлович

доктор медицинских наук профессор Вашетко Ростислав Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Малахов Сергей Федорович

доктор медицинских наук профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится « » 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « » 2008 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из наиболее тяжелых и прогностически значимых проявлений ожоговой болезни является эндогенная интоксикация (ЭИ). Задачи, связанные с изучением патогенеза, диагностикой и способами коррекции ЭИ у пострадавших с тяжелой термической травмой, по-прежнему актуальны. Высокий уровень ЭИ и продолжительное её течение у пострадавших с тяжёлой термической травмой обусловливают высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений и полиорганной дисфункции, которая, как известно, является основной причиной летальных исходов у тяжелообожжённых.

Гистиогенный компонент, а в дальнейшем и присоединение раневой инфекции усугубляют течение ЭИ у тяжелообожжённых. По мнению ряда авторов, эндогенная интоксикация оказывает значительное влияние на регенераторный потенциал клеток как в зоне поражения, так и в интактных областях. Установлено, что клетки кожи в период токсемии, обладают меньшей жизнеспособностью и пролиферативной активностью даже за пределами очага поражения (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000). Высокий уровень интоксикации и продолжительное нарушение микроциркуляции у больных с тяжёлым ожоговым шоком нередко приводят к углублению ожоговой раны и развитию инфекционных осложнений.

В настоящее время большинством авторов вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) рассматриваются как универсальные маркеры эндогенной интоксикации (Неделяева А.В., Кушнер Р.М., 1990; Вальдман Б.М., Волчегорский И.А., Лившиц Р.И. с соавт., 1991; Оболенский С.В., 1991; Малахова М.Я. с соавт., 1995). Избыточное накопление ВНСММ в средах организма связано, прежде всего, с активацией протеолитических процессов, а так же с нарушением выведения ВНСММ из организма вследствие дисфункции органов детоксикации. Определение концентрации ВНСММ в биологических средах организма является одним из наиболее информативных и доступных способов оценки выраженности ЭИ.

Многочисленные методы эфферентной детоксикации не находят широкого применения у пострадавших с тяжёлой термической травмой вследствие особенностей патогенеза ожоговой болезни: массивной плазмопотери, длительного существования обширных ран с гнойным воспалением и, как следствие, продолжительного течения и высокого уровня ЭИ. К сдерживающим факторам использования методов эфферентной терапии у тяжелообожжённых относятся так же неизбежное удаление в процессе проведения процедуры некоторого количества жидкой части крови (плазмы), элиминация, наряду с токсинами веществ, играющих важную роль в поддержании гомеостаза, повреждение форменных элементов крови, высокий риск возникновения инфекционных осложнений.

Изучение литературы, посвящённой эндогенной интоксикации и методам её коррекции показало, что применение перфторуглеродных эмульсий с дезинтоксикационной целью является перспективным направлением современной медицины. Как известно, эмульсии на основе перфторуглеродов обладают комплексом фармакологических свойств: газотранспортных, реологических, детоксикационных, антиоксидантных (Белоярцев Ф.Ф., 1980; Софронов Г.А., 1994; Шилов В.В., 1999). Доказанная эффективность перфторуглеродов в коррекции ЭИ различной этиологии (Батоцыренов Б.В., Ливанов Г.А. и соавт., 1997; Круглова Т.С., Евлашева Н.Н. с соавт., 1997; Сосюкин А.Е., Ливанов Г.А. с соавт., 1997) побудили исследовать их дезинтоксикационные и антиоксидантные свойства у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

Принимая во внимание благоприятное воздействие перфторана на периферическое кровообращение и микроциркуляцию, представляется целесообразным изучение его влияния на течение раневого процесса у тяжелообожжённых, которое в отечественных и иностранных литературных источниках освещено не в полной мере.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пострадавших с обширными ожогами путём коррекции эндогенной интоксикации включением в состав интенсивной терапии перфторана.

Задачи исследования

1. Оценить влияние перфторана на динамику маркеров эндогенной интоксикации в остром периоде ожоговой болезни;

2. Оценить состояние антиоксидантной активности крови на фоне применения перфторана;

3. Изучить морфологическими методами динамику изменений микрососудистого русла и особенности воспалительной реакции в ожоговой ране на ранних этапах течения раневого процесса на фоне лечения перфтораном;

4. Оценить влияние перфторана на частоту развития инвазивных форм раневой инфекции в остром периоде ожоговой болезни.

Научная новизна исследования

Определены особенности динамики ЭИ и антиоксидантной активности крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой на фоне стандартной интенсивной терапии и с использованием перфторана. Оценена дезинтоксикационная эффективность перфторана у пострадавших с тяжёлой термической травмой. С помощью гистоморфологических методов выявлены особенности воспалительной реакции и частота развития инвазивных форм раневой инфекции на ранних этапах течения раневого процесса на фоне лечения перфтораном. Обоснована целесообразность раннего включения перфторана в состав интенсивной терапии ожоговой болезни. В процессе работы разработан и впервые использован экспресс-метод диагностики инвазивной раневой инфекции, позволяющий через 7 часов после забора материала определить стадию микробной инвазии и своевременно прогнозировать развитие инфекционных осложнений (приоритетная справка от 25.10.06 № 2006137509).

Практическая значимость работы

Проведённые исследования дают основания рекомендовать включение перфторана в состав интенсивной терапии в период ожогового шока для улучшения реологических свойств крови, дезинтоксикации и профилактики развития гипоксии поражённых и первично неповреждённых тканей и в остром периоде тяжёлой термической травмы с дезинтоксикационной целью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение перфторана в состав терапии в остром периоде тяжёлой ожоговой болезни приводит к существенному снижению уровня эндогенной интоксикации.

2. Перфторан повышает антиоксидантную активность крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

3. Внутривенное применение перфторана способствует улучшению кровенаполнения микрососудистого русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и активному формированию равномерного лейкоцитарного вала между погибшими и жизнеспособными тканями.

4. Применение перфторана способствует снижению глубины микробной инвазии в остром периоде ожоговой болезни.

5. Включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока позволяет снизить летальность в остром периоде термической травмы.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором определены основные идеи и задачи исследования, выполнен сбор, статистическая обработка и анализ научного материала для диссертационной работы, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автор участвовал в процессе обследования, оперативного и консервативного лечения пострадавших с тяжёлой термической травмой. Собственные наблюдения составили 105 больных с индексом тяжести поражения свыше 60 усл. ед. (2003 – 2007 гг.). При непосредственном участии автора был разработан и апробирован новый способ гистологического исследования ожоговых ран.

Апробация работы

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Учёном совете ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Основные положения исследования представлены на Международной конференции комбустиологов в г. Донецке (2005), на Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» в г. Санкт-Петербурге (2006), в г. Нижнем Новгороде на Научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (2006), на II Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в г. Владивостоке (2007). По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 статей в журналах. Подготовлено к изданию пособие для врачей «Применение перфторана в остром периоде ожоговой болезни». Получена приоритетная справка от 25.10.06 № 2006137509 на изобретение «Способ гистологического исследования ожоговых ран».

Реализация результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, полученные в результате проведённого исследования, внедрены в практическую деятельность ожогового центра ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», а так же в учебный процесс 2 –ой кафедры хирургии и усовершенствования врачей ГОУ ВПО ВМедА им. С.М. Кирова и обсуждаются на практических занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка и изложена на 126 страницах машинописного текста. Работа содержит 12 таблиц, 36 рисунков и указатель литературы, в котором представлены 102 отечественных и 78 иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и поставленных задач были использованы данные обследований 105 пострадавших с тяжёлой термической травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2001 по 2007 г.г.

В процессе выполнения работы использовались клинические методы исследования, включающие оценку физикальных данных, площади и глубины поражения, инструментальные методы, включавшие рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и фибробронхоскопию при подозрении на ингаляционное поражение дыхательных путей. Из лабораторных методов использовали клинический и биохимический анализы крови, определение свёртываемости и газового состава крови, содержание лактата в венозной крови, определение индекса деформируемости эритроцитов. Кроме того, для оценки тяжести эндогенной интоксикации определяли вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды на эритроцитах, в плазме крови и в моче, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941). Для диагностики фазы ЭИ использовалась классификация, предложенная С.В. Оболенским, М.Я. Малаховой с соавт. (1991), согласно которой в патогенезе ЭИ выделяют 5 последовательно сменяющих друг друга фаз: I - компенсаторно-приспособительная фаза; II - фаза неполной компенсации; III - фаза обратимой декомпенсации систем детоксикации; IV - фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации; V - фаза полной дезинтеграции систем и органов детоксикации или терминальная.

Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли общую антиоксидантную активность крови, содержание восстановленного глутатиона и малонового диальдегида.

Для изучения динамики раневого процесса использовались бактериологические и гистоморфологические методы исследования. С помощью гистоморфологических методов оценивались состояние микрососудистого русла и особенности формирования лейкоцитарного вала в очаге поражения, частота развития инвазивных форм раневой инфекции. Для определения стадии микробной инвазии использовалась классификация В.А. Pruitt (1993), согласно которой имеются две стадии местного инфекционного процесса:

I стадия – Колонизация, включающая три подстадии, которые характеризуют глубину проникновения микроорганизмов в первично повреждённые ткани: А - поверхностная: колонии микроорганизмов на поверхности ожоговой раны; В - глубокая (проникающая): микроорганизмы в толще ожогового струпа; С - распространённая: формирование колоний микроорганизмов в глубоких слоях повреждённых тканей.

II стадия – Инвазия, которая включает три подстадии, характеризующие глубину проникновения микроорганизмов в первично неповреждённые ткани: А - микроинвазия: микроорганизмы в изменённой ткани под ожоговым струпом; В - генерализация: массивное распространение микроорганизмов с формированием мелких колоний в жизнеспособных тканях под ожоговым струпом; С – микрососудистая инвазия: проникновение микроорганизмов в мелкие кровеносные и лимфатические сосуды.

Забор биоптатов производился из нескольких участков, клинически различных по глубине поражения, соответствующих IIIА, IIIБ степени, c момента поступления до 7-8-х суток на каждой перевязке.

Гистоморфологические исследования выполнялись на базе патологоанатоми-ческого отделения ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с канд. мед. наук В.А. Ильиной по разработанной при участии автора экспресс-методике, позволяющей получить ответ в день забора биоптата (приоритетная справка от 25.10.06 № 2006137509).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»