WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Торакотомия и лапаротомия были выполнены 61 раненному. 21 из них выполнены многоэтапные оперативные вмешательства.

21 раненному выполнены многоэтапные вмешательства по принципу «Damage control». Из них умерли 9 (42,9%) раненных.

Показанием к выполнению многоэтапных вмешательств считали:

- травматический или геморрагический шок третьей степени при поступлении;

- эпизод гипотонии (А/Д ниже 50 мм.рт.ст.), продолжительностью более 30 мин;

- острая (в течение часа) кровопотеря более 35% объема циркулирующей крови;

- размозжение половины печени с множественными переломами ребер или огнестрельное ранение печени;

- ушиб, ранение сердца;

- обширные ушибы легких, «шоковое легкое»;

- развитие острых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.);

- ранение поджелудочной железы с пересечением Вирсунгового протока;

- отсутствие достаточного количества компонентов крови для адекватного восполнения объема циркулирующей крови.

Наиболее частыми показаниями к выполнению торакотомии и лапаротомии явились кровотечение в плевральную и брюшную полости, а также обоснованное подозрение на ранение сердце и крупных сосудов. Очередность выполнения вмешательства на грудной клетке или животе диктуется характером имеющегося повреждения. Так, если имеется обоснованное подозрение на ранение сердца или крупных сосудов органов грудной клетки, то в первую очередь выполняли торакотомию, при профузном кровотечении в брюшную полость вмешательство начинали с лапаротомии. Касаясь доступа, следует отметить, что предпочтение мы отдавали раздельной торакотомии и лапаротомии как наименее травматичным. Комбинированный торакоабдоминальный доступ типа Петровского-Почечуева-Демонта в модификации Э.И. Гальперина применяли 1 раз при локализации ранения в зоне кавальных ворот, когда выполнение оперативного вмешательства из лапаротомного или торакотомного доступа без рассечения диафрагмы не представляется возможным. Торакотомия как первый этап операции была выполнена у 12 пациентов, лапаротомия – у 49. В ходе торакотомии, наряду с ранами диафрагмы и легких, у 5 пациентов были ушиты раны задненижних отделов печени, Для полноценной ревизии ран печени у 4 пострадавших рана диафрагмы была расширена в сторону сухожильной части. При обширных повреждениях печени, в том числе и при огнестрельном ранении, на первом этапе вмешательства производили только остановку кровотечения перевязкой сосуда соответствующей половины, доли или сегмента. Резекцию органа осуществляли через 24 – 36 часов. Рану диафрагмы всегда ушивали однорядным узловатым швом. Ушивание раны сердца было выполнено у 2 пациентов. У одного пострадавшего ранение стенки левого желудочка было касательным и непроникающим, но с гемоперикардом и признаками тампонады сердца. У второго ранение левого предсердия было связано с другим раневым каналом (множественные ранения). Ушивание раны легкого было выполнено у 51, печени – у 5, диафрагмы – у 61, нижней полой вены – у 1 раненого.

При лапаротомии ушивание ран печени выполнено - у 12, желудка – у 14, тонкой кишки – у 21, ободочной кишки – у 5 (у двух раненых операция завершена формированием двуствольной колостомы проксимальнее места ранения), сальника и брыжеек – у 31 и почки – у 2 раненных. У одного пациента выявлено ранение нижней полой вены. Пациент погиб на операционном столе из-за тяжести исходной кровопотери и продолжающегося кровотечения. Ранения поджелудочной железы обнаружены у 7 пострадавших. У четырех выполнен гемостаз и дренирование околораневых пространств и у трех – резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к резекции явилось полное пресечение железы либо пересечение Вирсунгового протока. У двух из этих пациентов имелось ранение селезеночной артерии с обширной забрюшинной гематомой. В обоих случаях артерия была перевязана. Ранения селезенки выявлены у 11 пострадавших. У четырех пациентов оно было касательным, у семи – сквозным. Спленэктомия выполнена семи пострадавшим, коагуляция ран селезенки с аппликацией тахокомбам – четырем пострадавшим. Всего различных осложнений в послеоперационном периоде было выявлено у 50 (26%) пациентов.

Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями традиционным и эндовидеохирургическим способом. Были выделены 2 группы раненных, которые были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после ранения, степени тяжести кровопотери, а также сопутствующей патологии. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 36, эндовидеохирургическим методом – 39. Всем больным было произведена сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной – 78 минут. Для статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений и сроки нетрудоспособности.

Самым затратным этапом стационарного лечения пострадавших является срок их нахождения в реанимационном отделении. 48,7% больных, оперированных лапароскопическим способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение, 41% находились в этом отделении менее 12 часов и только 10,3% – от 12 до 24 часов. При традиционных операциях перевести до 6 часов не удалось никого, в течение 6-12 часов в хирургические отделения были переведены 25%, 12,5– 24 часов – 47,2%, 24,5 – 48 часов – 16,7%, более 48 часов – 8,3% и более 72 часов – 2,8% больных. Длительность инфузионной терапии в группе раненных, оперированных традиционным способом, составила в среднем 4,5 дня. На полное энтеральное питание пациенты переводились на 3 – 5 сутки. При эндовидеохирургических вмешательствах длительность инфузионной терапии, в среднем, составила 2,5 дня. Продолжительность антибактериальной терапии при видеоскопических вмешательствах составила, в среднем 3,5 дня. При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками. При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии, в среднем, составили 8,5 дня. У 8 раненных, в связи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены современные и дорогостоящие антибактериальные препараты.

Средний срок стационарного лечения раненных после видеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных операций – 10,5. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались. Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдалось у 4 (10,3%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения наблюдались у 11 (30,6 %) пациентов. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу абсцесса брюшной полости и острой спаечной кишечной непроходимости. Таким образом, видеоскопические вмешательства при торакоабдоминальных ранениях, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. Затраты на лечение и реабилитацию пострадавших с торакоабдоминальными ранениями значительно ниже при эндовидеохирургических вмешательствах.

Выводы.

1. Частота торакоабдоминальных ранений среди пациентов с колото-резаными и огнестрельными ранами груди и живота составляет 18,3%. Тяжесть состояния пациентов и клинические проявления торакоабдоминальных ранений обусловлены степенью тяжести кровопотери в плевральную или брюшную полости, а также объемом и характером пневмоторакса.

2. Разработанный диагностический алгоритм при подозрении на торакоабдоминальное ранение подразумевает выполнение рентгенографии и ультразвукового исследования органов груди и живота а также торако и лапароскопии.

3. Кровь, излившаяся в брюшную и плевральную полости, является полноценной трансфузионной средой. Противопоказаниями к переливанию этой крови служат явные признаки микробного загрязнения и содержание свободного гемоглобина более 5г/л. При реинфузии более 2 литров крови требуется мониторинг и коррекция свертывающей систем.

4. Видеоторакоскопия показана при отсутствии тотального и субтотального гемоторакса, а также ранения крупных сосудов и сердца. Показанием к лапароскопии является наличие раны диафрагмы, выявленной при торакоскопии, наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, при удовлетворительных параметрах гемодинамики.

5. Эндовидеохирургические пособия при торакоабдоминальных ранениях позволяют снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах обеих серозных полостей у 30,2% раненных или один из этапов у 19,3% пациентов.

6. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Их следует выполнять через 24-36 часов, после стабилизации состояния больного.

Практические рекомендации

1.При проникающих ранениях груди и отсутствии противопоказаний необходимо выполнение торакоскопии, которая позволяет объективизировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы. Перед выполнением торако или лапароскопии при проникающих ранениях груди или подозрении на торакоабдоминальный характер ранения следует дренировать соответствующую плевральную полость.

2. Ушивание ран правой половины диафрагмы, особенно задненижних отделов, удобнее выполнять со стороны плевральной полости. При ранении этих же отделов печени их хирургическая обработка выполняется торакоскопическим способом, а при невозможности – посредством торакотомии по шестому межреберью.

3.При реинфузии крови из серозных полостей необходимо выполнение пробы Гемпеля. Реинфузия крови с содержанием свободного гемоглобина более 5 г/л, может быть выполнена только при отсутствии достаточного количества донорской крови.

4. Ревизия ран печени, локализованных в портальных или кавальных воротах, должна выполнятся только при кровотечении и повреждении внепеченочных желчных протоков.

6. При остром ущемлении органов брюшной полости в ране диафрагмы их вправление в брюшную полость видеоскопическим доступом удается не всегда. В этих случаях предпочтительнее выполнение лапаротомии, которое позволяет вправит органы и ушить дефект диафрагмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Турдыев Д.С. Повреждения диафрагмы и органов брюшной полости при закрытых и открытых травмах груди и живота /Д.С. Турдыев, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухидинов, М.С. Турдыев //Здравоохранение Таджикистана. – 2007. №2. – С. 24 – 28.

2.Кубачев К.Г. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы /К.Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Д.С.Турдыев //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2007. Выпуск 2. – С. 86 – 90.

3.Борисов А.Е. Повреждения пищевода /А.Е.Борисов, К.Г. Кубачев, Д.С. Турдыев //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. – 2007. – С. 84

4. Борисов А.Е. Проблемы диагностики и лечения повреждений внутренних органов при открытой и закрытой травме груди и живота /А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Д.С. Турдыев //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. – 2007. С. 61– 62.

5. Турдыев М.С., Место эндовидеохирургии в организации помощи пациентам с травмами и неотложными заболеваниями груди и живота / М.С.Турдыев, К.Г. Кубачев, Д.С. Турдыев //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. 2007. – С.77–78.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»