WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Ушивание диафрагмы(61)

Ушивание ран печени (17)

Ушивание раны желудка (14)

Ушивание тонкой кишки (21)

Ушивание ободочной кишки (5)

Ушивание почки (2)

Ушивание ПЖ (4)

Резекция ПЖ (3)

Ушивание НПВ (2)

Резекция сальников и брыжеек (31)

Перевязка селезеночной артерии (2)

Коагуляция ран селезенки +тахокомб (4)

Спленэктомия (7)

ВСЕГО

192

14 (7,3%)

Примечание – в скобках количество пострадавших с ранением указанного органа

Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 50 (26%) пострадавших. Наиболее часто наблюдались гнойно-септические осложнения (у 28 пострадавших). Умерло в послеоперационном периоде 14 (7,3%) раненных. Причинами смерти явились тяжелая кровопотеря, шок, гнойно-септические осложнения.

К лечебным мероприятиям, выполняемым в ходе видеоторакоскопического вмешательства при ранениях груди, относятся остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, легкого, средостения, ушивание ран диафрагмы, легкого, краевая резекция легкого, удаление инородных тел, санация и дренирование плевральной полости. Визуальный осмотр и ревизия плевральной полости позволяет определить тяжесть и продолжающийся характер кровотечения. После установки характера источника кровотечения выполняется коагуляция или клиппирование кровоточащих сосудов. Для осуществления гемостаза при интенсивном кровотечении из мелких ветвей грудного отдела аорты и невозможности точного наложения клипсы на поврежденный сосуд, рассекается париетальная плевра от концов раны в проекции межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. Зажимом или диссектором мобилизуется и захватывается сосуд, после чего на него накладывается клипса.

У раненных с огнестрельными повреждениями грудной стенки рассечение париетальной плевры, помимо доступа к межреберным сосудам, обеспечивает выполнение адекватной обработки самой раны. При этом отмываются и удаляются зажимами околораневая гематома, мелкие отломки ребер и инородные тела. Производится иссечение нежизнеспособных, имбибированных кровью участков межреберных мышц в окружности раневого канала и коагуляция мелких сосудов. При выявлении повреждений легких основные лечебные манипуляции направляются на достижение гемо и аэростаза. При ранениях периферических отделов легкого в основном преобладают сквозные раны легкого с сомкнутыми краями без признаков кровотечения. В этих случаях на раны накладываются узловые интракорпоральные швы с целью аэростаза и предотвращения кровотечения. При обширных ранениях периферических отделов легкого, особенно при огнестрельных ранениях, операция выполняется по типу видеоассистированного вмешательства. Для этого выполняется миниторакотомия, производится ревизия раны, после чего выполняется краевая или клиновидная резекция ткани легкого с использованием сшивающих аппаратов УО. При ранах, расположенных в центральных отделах легких, раневой канал промывается, растворами антисептиков, и накладываются интракорпоральные швы. При выраженном кровотечении и наличии сквозных ран центральных отделов легкого, во избежание образования обширных внутрилегочных гематом, показаны видеоассистированные операции с хирургической обработкой ран легкого. Раны прикорневой зоны, учитывая расположение крупных сосудов и бронхов, продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение, изменение анатомических контуров из-за внутрилегочной гематомы, должны подвергаться ревизии из видеоассистированного или традиционного доступа.

Обнаружение ран и гематом средостения является показанием для дальнейшего диагностического поиска. Для исключения повреждений трахеи, главных бронхов и пищевода этим пострадавшим на операционном столе выполняются интраоперационные эндоскопические исследования (фибробронхоскопия и фиброэзофагоскопия). Ревизия ран средостения выполняется после рассечения медиастинальной плевры вверх и вниз. При этом отмывается свертки крови, исключается повреждения крупных сосудов средостения. Нередко причиной возникновения довольно обширных гематом средостения является ранение прикорневых и центральных отделов легкого и распространение крови по клетчаточным пространствам корня. В этих ситуациях ревизия гематомы не показана, проводится только хирургическая обработка раны легкого. Причиной развития пневмомедиастинума является ранение крупных бронхов прикорневой и центральной зон легкого. Помимо хирургической обработки раны легкого выполняется рассечение медиастинальной плевры для предотвращения возникновения и развития эмфиземы средостения и экстраперикардиальной тампонады сердца. Плевра рассекается продольно в местах ее наибольшей отслойки.

Одним из осложнений торакоабдоминальных ранений является пневмоторакс, который наблюдался у 76,4% при колото-резанной и у 88,9% - огнестрельной ране. Клинически значимый тотальный пневмоторакс с колабированием легкого был выявлен у 16,4% пострадавших с колото-резанной и у 40,7% с огнестрельной раной. У 8 (4,2%) пациентов пневмоторакс был двухсторонний. Наиболее опасный, напряженный пневмоторакс, наблюдали у 11 (6,7%) пациентов с колото-резанной и 5 (18,5%) – с огнестрельной раной.

У 124 (75,6%) пострадавших с колото-резанными ранами и 23 (85,2%) - с огнестрельными ранениями имелась кровопотеря средней и тяжелой степени, требующая реинфузии или переливания донорской крови. Субтотальный и тотальный гемоторакс отмечен у 52 (31,5%) пострадавших с колото-резанной и 14 (51,9%) – огнестрельной раной. Свернувшийся гемоторакс был выявлен у 16 (8,3%) раненных. Продолжающееся кровотечение в плевральную полость наблюдалась у 89 (48,1%) пострадавших с гемотораксом.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях после введения круглосуточной эндовидеохирургической помощи стала более активной, за счет применения экстренной торакоскопии. У 36 пострадавших с колото-резанными торакоабдоминальными ранениями вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. Раны в этой группе пострадавших были нанесены холодным оружием. На основании данных рентгенологического исследования и результатов пробы Равилуа-Грегуара было установлено, что продолжающегося кровотечения у пациентов нет. В тоже время объем гемоторакса у этих пациентов был малым или средним. В течение 1-2 часов с момента поступления были определены показания к выполнению лапаротомии. При локализации раны в правой половине грудной клетки у большинства пациентов отмечались ранения печени, значительно реже – ранения полых органов. При локализации раны в левой половине грудной клетки преобладали ранения полых органов, чаще всего – желудка. Из 36 пациентов ранение печени отмечено у 19, желудка – у 12, поджелудочной железы – у 4, тонкой кишки – у 7, ободочной кишки – у 2, сальников и брыжеек – у 8, почки – у 2, селезенки – у 5. У 2 пациентов имелось сочетанное ранение трахеи и пищевода на шее. Ранение диафрагмы у всех 36 пациентов были ушиты через брюшную полость. Размер ран диафрагмы колебался от 2,0 х 0,5 см до 4,0 х 1 см. У 34 пострадавших раны располагались в мышечных частях диафрагмы, у 2 – в сухожильной. У 5 пациентов, при локализации раны в задних и задненижних отделах диафрагмы, для ушивания раны диафрагмы применяли грыжевой степлер с подвижной головкой и эндовидеохирургический инструмент. Ранение печени первой степени тяжести были у 4, второй – у 7, третьей – у 8 пациентов. У 14 пострадавших раны печени были ушиты узловатым швом без ее ревизии, у 5, в связи с профузным венозным или артериальным кровотечением, после рассечение паренхимы печени по ближайшей портальной щели, ревизия раневого канала, гемостаз (у 4) или резекция третьего сегмента (у 1).

При ранении поджелудочной железы хирургическая тактика зависит от взаимоотношения раневого канала и Вирсунгового протока. Мы полагаем, что при ранении поджелудочной железы без повреждения Вирсунгового протока операция должна сводиться к остановке кровотечения путем бережного лигирования сосудов. Ушивание раны поджелудочной железы существенно повышает риск развития посттравматического панкреатита, причиной которого является повышение внутритканевого давления паренхимы железы и ишемия околошовных участков. При повреждении Вирсунгового протока операция, в зависимости от состояния пациента, может быть завершена двумя способами. При тяжелом состоянии пациента выполняется минимальный объем операции, заключающийся в ушивании проксимальной культи железы по типу «рыбьего рта» и наружном дренировании протока дистальной части поджелудочной железы с адекватным дренированием околораневых пространств. Консервативное лечение пациента осуществляется как при остром деструктивном панкреатите. Если состояние больного компенсированное, нет тяжелой кровопотери, при наличии квалифицированной хирургической бригады, учитывая высокий риск развития острого панкреатита, допустимо удаление дистальной части поджелудочной железы. При ранениях поджелудочной железы мы являемся противниками выполнения восстановительных (восстановление непрерывности Вирсунгового протока на потерянном дренаже) или реконструктивных операций (панкреатодигестивные анастомозы). Это обусловлено тем, что в большинстве случаев поджелудочная железа не изменена и диаметр Вирсугового протока составляет не более 1,5 – 2мм и выполнение этих операций связано со значительными техническими трудностями и сопровождаются более высокой частотой тяжелых осложнений. У всех 4 пациентов раны поджелудочной железы располагались в зоне тела, ближе к хвосту поджелудочной железы. Кровотечение на момент операции было продолжающимся. Ранение Вирсунгового протока выявлено у 2 пациентов. Остановка кровотечения из ран поджелудочной железы выполнена у двух пострадавших, дистальная резекция поджелудочной железы – у одного и формирование наружного свища – у одного. При ранении ободочной кишки выполнили ушивание ран с экстраперитонизацией ушитого участка.

Торакоскопия и лапароскопия была выполнена 58 пострадавшим. Выполнение торакоскопии выгодно отличается от простого дренированием плевральной полости, даже при отсутствии продолжающегося кровотечения. Так, при ранении участка диафрагмы над задненижней частью печени, выполнение ревизии раны и ее ушивание гораздо удобнее проводить торакоскопическим доступом. Последовательность выполнения торакоскопии и лапароскопии определялась на основе данных клинических проявлений и объективного исследования рентгенологического и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота. Все пациенты, подвергшиеся этим процедурам, находились в состоянии не более чем средней тяжести. Дренирование плевральной полости считали обязательным перед торако и лапароскопией. Видеоскопическое вмешательство у 36 пациентов начато с торакоскопии, у 22 – с лапароскопии. При торакоскопии рана легкого была визуализирована у 43, диафрагмы – у 58 пострадавших. У 27 пациентов рана легкого имела касательный характер, у 16 – в паренхиме имелись входное и выходное отверстие. Обычно раны легкого и диафрагмы ушивались непрерывным викриловым швом. При лапароскопии ранение печени было выявлено у 16, желудка – у 2, тонкой кишки – у 1, сальников и брыжеек – у 32 и поперечной ободочной кишки – у 2. Раны во всех случаях ушивались интракорпоральными швами.

Торакоскопия и лапаротомия была выполнена 29 пострадавшим. 21 раненому первым этапом была выполнена лапаротомия, так как имелась клиника разлитого перитонита или продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения. 8 пострадавшим первым этапом была выполнена торакоскопия. Это было продиктовано тем, что имелось подозрение на ранение сердца, крупных сосудов или бронхов. Клинические проявления ранения органов брюшной полости на момент операции были минимальными. Показанием к лапаротомии явились поступление через рану диафрагмы крови, иногда с примесью кишечного содержимого, а так же пролабировании и ущемление органов брюшной полости в ране диафрагмы (у 2 пациентов). В ходе торакоскопии визуализация и ушивание раны легкого было выполнено у 23 пострадавших, раны диафрагмы – у 14. При предполагаемой лапаротомии рану диафрагмы в ходе торакоскопии ушивали только при ее локализации в зоне задненижних отделов печени, так как ушивание этих ран через брюшную полость представляет определенные технические трудности. При лапаротомии ушивание ран печени было выполнено у 7, диафрагмы – у 15, желудка – у 10, тонкой кишки – у 8, сальников и брыжеек – у 9, поджелудочной железы – у 2, почки – у 2 пострадавших. У 2 пострадавших с ранением селезенки произведена спленэктомия и у 2, с ранением ободочной кишки, сформирована двуствольная колостома в области ранения. При пролабировании органов в плевральную полость не всегда посредством эндовидеохирургических манипуляций удается вправить их в брюшную полость, с чем мы столкнулись в двух случаях.

Торакотомия и лапароскопия была выполнена 8 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явилось подозрение на ранение сердца (2), продолжающееся массивное кровотечение (4) и тотальный гемоторакс (2). При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопотерей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции. Среднее время пребывания пациентов в стационаре до операции составило 27 минут. Торакотомия справа была выполнена трем, слева – пяти пациентам. В качестве неотложных мероприятий до операции производили дренирование плевральной полости. Вся кровь, изливающаяся из плевральной полости, собиралась для реинфузии. Важно помнить, что при ранении правого купола диафрагмы в центральной части и задненижних отделах необходимо выполнить ревизию прилегающих сегментов печени, поскольку ушивание ран печени, локализованных в этих отделах, со стороны брюшной полости технически трудновыполнимо, тогда как торакотомным доступом эта процедура выполняется достаточно просто. Лапароскопия у всех 8 пациентов была выполнена вторым этапом. Ушивание раны желудка было выполнено у 2, сальников и брыжеек – у 3 ранены.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»