WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

У 29,7% раны располагались на переднебоковой поверхности груди слева, у 13,5% – на переднебоковой поверхности груди справа, у 12,5% на задней поверхности груди слева, у 24% – на задней поверхности груди справа, у 7,8% – в области эпигастрия, у 2,1% – в правом подреберье и у 10,4% – в левом подреберье. У 165 (85,9%) пострадавших ранение было колото-резанным, у 27 – огнестрельным. У 6 пациентов с огнестрельными торакоабдоминальными ранами они были сквозными. Одиночное ранение выявлено у 144 больных, множественное – у 48, в том числе у 6 – при огнестрельных ранениях. Два ранения имелись у 14 пострадавших, три – у 19, четыре – у 7, пять и более – у 8. У 59 больных с одиночными и множественными ранами имелись сочетанные повреждения различных органов, нанесенных ударами ноги или различными тупыми предметами.

В клинической картине превалировали жалобы, характерные острой кровопотере, дыхательной недостаточности и нарушению герметичности плевральных полостей. Абдоминальные проявления торакоабдоминальных ранений были выражены достаточно скупо. Так боли в животе отмечали 62,4% больных с колото-резанными и 88,9% с огнестрельными ранениями, симптомы раздражения брюшины выявлены только у 29,1% больных с колото-резанными ранами, что чаще всего обусловлено тяжестью состояния. Шок наблюдался у 32,1% пострадавших с колото-резанной раной. Из 53 пострадавших с колото-резанными ранениями легкая степень шока наблюдалась у 20,8%, средняя – у 26,4% и тяжелая – у 50,9%. Шок при огнестрельных ранениях был выявлен у 100% раненных, причем у 33,3% – средней и 66,7% – тяжелой степени.

Различные патологические изменения при рентгенографии легких были выявлены у 96,4% раненных. Так пневмоторакс определялся у 78,1% (5,3% - двухсторонний), жидкость в плевральной полости – у 96,4% (4,9% – в обеих плевральных полостях), расширение тени сердца - у 1,02%, газ в средостении – у 1,6% петли кишечника в плевральной полости – у 1,6% и инородное тело (пуля) – у 4,2% пострадавших. Газ в брюшной полости определялся у 6,3% раненных. При контрастном исследовании пищевода 5 пациентов у 2 выявлен выход контраста за пределы органа.

Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости выполнено у 129 и 135 больных соответственно. Различные патологические изменения были выявлены у 77% пострадавших, в том числе – пневмоторакс - у 64,3%, жидкость в плевральной полости – у 80,6%, жидкость в брюшной полости – у 67,4%, изменение контуров печени или селезенки – у 28,1% и забрюшинная гематома – у 5,2%. У 15,6% патологических изменений не выявлено. При лапароцентезе примесь крови или кишечного содержимого была выявлена у 87,8%. Фиброгастроскопия (5) и бронхоскопия (10) выполнялись при подозрении на ранение пищевода, трахеобронхиального дерева и кровохаркании. Однако следует подчеркнуть, что при диагностике ранений пищевода предпочтение следует отдавать контрастным рентгенологическим методам исследования, как более эффективным. Так из 2 пациентов с ранением пищевода при фиброэзофагоскопии обнаружить дефект стенки пищевода у 1 пациента не удалось.

Торакоскопия выполнена 96 пострадавшим. Анализируя данные исследования, мы определили следующие показания к его применению:

  • Пневмоторакс, средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс, независимо от степени коллапса легкого, в том числе и при наличии множественных и двойных переломов ребер с образованием реберного клапана;
  • Свернувшийся средний и малый гемоторакс;
  • Гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения;
  • Пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажным трубкам в ранний период после травмы;
  • Пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей, средостения и признаками экстраперикардиальной тампонады сердца;
  • Подозрение на ранение сердца при стабильной гемодинамике.

Выявленная при торакоскопии патология представлена в таблице 2. Из данных таблицы следует, что торакоскопия является высокоэффективным методом диагностики повреждений органов плевральной полости и диафрагмы.

Таблица 2

Патологические изменения, выявленные при торакоскопии

Выявленная патология

Количество случаев

(n=96)

%

Малый гемоторакс

42

43,8

Средний гемоторакс

51

53,1

В т.ч. свернувшийся гемоторакс

9

9,4

Ранение легкого

83

86,5

Ранение диафрагмы

96

100

Кровотечение из межреберных сосудов

41

42,7

Гематома средостения

5

5,2

Пневмомедиастинум

6

6,3

Пролабирование органов брюшной полости

7

7,3

Повреждение перикарда

3

3,1

Диагностическая лапароскопия выполнена 67 пострадавшим. Различные повреждения внутренних органов были выявлены у 66 (98,5%) пациентов. Чаще всего отмечалось ранение печени (у 26,9%), сальника и брыжеек (у 11,9%), желудка (у 10,5%) и селезенки (у 7,5%). Гемоперитонеум более 400 мл выявлен у 13,4%, менее 400 мл – у 35,8% пострадавших.

Важнейшим условием улучшения непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями является сокращение сроков дооперационного времени и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и использования эндовидеохирургических технологий. Для обоснованного применения этих технологий целесообразно разделить поток больных на три группы:

первая – пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, обусловленном кровопотерей. Исследования у этой группы больных должны ограничиться обзорной рентгенографией грудной клетки, выполняемой на операционном столе. При подозрении на ранение сердца и крупных сосудов вмешательства осуществляются без инструментальных исследований;

вторая – пациенты, находящиеся в тяжелом и среднетяжелом состоянии, с относительно стабильной гемодинамикой. Этим больным выполняется рентгенография легких, по показаниям – дренирование плевральной полости. Выполняется проба Равилуа-Грегуара, УЗИ брюшной полости, лапароскопия, при необходимости – торакоскопия;

третья – пациенты в среднетяжелом состоянии без существенного нарушения гемодинамики. Этим пациентам выполняется рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и/или лапароскопии

Сочетанные ранения имелись у 48 пострадавших, в том числе у 42 – колото-резанные и у 6 огнестрельные. Раны являлись проникающими в плевральную полость – у 19, брюшную полость – у 10 раненных; у 3 пациентов имелись ранения шеи, у 16 – ранения мягких тканей и костей конечностей. У 48 пострадавших выявлено 51 ранение различных органов. При торакоабдоминальных ранениях у каждого пострадавшего, в среднем, имелось ранение 2,6 органов. Кроме ранения диафрагмы, которое имелось у 100% пострадавших, чаще всего наблюдалось ранение легкого (у 58,3%), сальников и брыжеек (43,2%), печени (29,2%). Повреждения желудка отмечено у 19,8%, тонкой кишки – у 16,7%, селезенки – у 12,5%. Ранения поджелудочной железы и ободочной кишки наблюдались с одинаковой частотой (у 5,7%). У 3,1% пострадавших наблюдалось ранение сердца и крупных сосудов.

Различные оперативные вмешательства выполнены у всех пациентов (табл. 3). Из данных таблицы следует, что у 58 (30,2%) операция завершена малоинвазивным доступом, без торако или лапаротомии. При этом удалось ушить дефекты, как различных органов, так и диафрагмы. До внедрения эндовидеохирургических способов лечения торакальный этап операции у 36 (18,8%) больных сводился к дренированию плевральной полости. Показания к торакотомии у этой категории пациентов устанавливались при подозрении на ранение сердца или крупных сосудов, либо при продолжающимся кровотечении. У 37 (19,3%) один из этапов операции удалось выполнить эндовидеохирургическим способом. Одновременная торакотомия и лапаротомия была выполнена у 61 (31,8%) раненого. У 21 из них операция завершена по принципу «Damage control».

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств.

Вид доступа и объем оперативного вмешательства

Кол-во

раненых

Умерло

1. Дренирование плевральной полости + лапаротомия

Ушивание ран диафрагмы (36)

36

2

Печени (18)

Резекция сегмента печени (1)

Ушивание ран желудка (12)

Поджелудочной железы (2)

Тонкой кишки (7)

Ободочной кишки (2)

Сальников и брыжеек (8)

Пищевода и трахеи (на шее) (2)

Нефрэктомия (2)

Спленэктомия (5)

Резекция ПЖ –(2)

ПХО ран.

2. Торакоскопия + лапароскопия

Ушивание раны легкого (43)

58

Диафрагмы (58)

Коагуляция ран печени (16)

Ушивание раны желудка (2)

Ран тонкой кишки (1)

Сальников и брыжеек (32)

Минилапаротомия - колостомия (2)

ПХО ран

3.Торакоскопия + лапаротомия

Торакоскопия ушивание раны легкого(23)

29

1

Диафрагмы (29)

Ушивание ран печени (7)

Желудка (10)

Тонкой кишки (8)

Сальников и брыжеек (9)

Поджелудочной железы (2)

Почки (2)

Спленэктомия (9)

Колостомия (2)

ПХО ран.

Вид доступа и объем оперативного вмешательства

Кол-во

раненых

Умерло

4. Торакотомия + лапароскопия

Торакотомия, ушивание раны легкого (5)

8

1

Диафрагмы (8)

Ушивание ран печени (2)

Желудка (2)

Сальников и брыжеек (3)

5. Торакотомия + лапаротомия

Ушивание раны сердца (2)

61

10

Ушивание легкого (51)

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»