WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Турдыев Давронбек Сулаймонбекович

ДИАГНОСТИКА И ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008 год

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Кубачев Кубач Гаджимагомедович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

Доктор медицинских наук

профессор Симбирцев Семен Александрович

Член-корреспондент РАМН

Доктор медицинских наук

профессор Ерюхин Игорь Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__»_____________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» _________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

Актуальность работы

Лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени (Бисенков Л.Н., 1995; Zakharia А.Т., 1985; Murray J.A. et al., 1998). Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов (Шапошников В.И., 2005).

Частота торакоабдоминальных ранений в структуре травм растет и в военных конфликтах. Так, если во время Великой Отечественной войны их удельный вес среди раненных в грудь и живот составил 10% (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945), то в Корейской и Вьетнамской военных конфликтах подобный вид травм встречался у 30% (Rockey Е., 1952; Dickson L. et al., 1961; Virgilio R., 1970; Artz C. et al., 1982). По статистике характера травм в военных конфликтах в Афганистане и на территории постсоветского пространства торакоабдоминальные ранения встречались у 28 – 35% раненных с повреждениями груди и живота. Учитывая, что пациенты с торакоабдоминальными ранениями относятся к группе наи­более тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Могила В.В., Волобуев Н.Н., 2004).

Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при лечении этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга хирургов связана с увеличением количества пациентов с торакоабдоминальными ранениями в результате роста в последние годы числа военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Панов В.А., Безносов В.И., 2005).

Между тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при торакоабдоминальных ранениях, выбора рациональной хирурги­ческой тактики, предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера ранения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков ранения диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности (Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных с торакоабдоминальными ранениями путем разработки и оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1.Определить частоту торакоабдоминальных ранений у пострадавших с ранениями груди и живота, изучить их клинические проявления.

2.Разработать диагностический алгоритм торакоабдоминальных ранений.

3.Исследовать морфологические и биохимические параметры, бактериологическую обсемененность крови, излившейся в брюшную и плевральную полости при торакоабдоминальных ранениях

4.Обосновать показания к диагностической и лечебной торако и лапароскопии у пациентов с торакоабдоминальными ранениями.

5.Предложить дифференцированную хирургическую тактику при ранении органов груди, живота и диафрагмы в зависимости от локализации раны диафрагмы и тяжести состояния пациента.

Научная новизна.

Определен удельный вес торакоабдоминальных ранений в структуре колото-резаных ран груди живота.

Разработан диагностический алгоритм торакоабдоминальных ранений, позволяющий оптимизировать выбор метода хирургического доступа, очередность вмешательства на органах груди и живота.

Оценены возможности видеоскопических вмешательств, при хирургическом лечении ранений органов груди, живота, средостения и диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях.

Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями, оперированных традиционным и видеоскопическим способом.

Практическая ценность работы:

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальных ранениях, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии.

Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при ранении диафрагмы различной локализации, а также органов грудной и брюшной полости.

Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия при ушивании дефектов диафрагмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств, при ранении задненижних отделов печени.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У 18,3% пациентов с проникающими ранениями груди и живота они являются торакоабдоминальными. Диагностика торакоабдоминального характера ранения, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений диафрагмы, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей.

2. Для определения очередности и объема вмешательства на органах груди и живота, наряду с клиническим обследованием, необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования. Решение о выборе доступа и очередности вмешательства на органах груди и живота следует выполнять на основе анализа клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований необходимо при угрожающих жизни состояниях, обусловленных ранением сердца или крупных сосудов.

3. Применение эндовидеохирургического метода при торакоабдоминальных ранениях позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах как обеих, так и в одной серозной полости, которые являются окончательными видами хирургического пособия, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской реабилитации раненых.

4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 – 36 часов, по мере стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствуют снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно выполнил 22 эндовидеохирургических и 43 традиционных операций при торакоабдоминальных ранениях.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на конференции хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону.- 2007), научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва.- 2007), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Реализация работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, городской Александровской и Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 7 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использован 223 литературный источник, в том числе 119 отечественных и 104 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу диссертационной работы положено изучение и анализ клинического материала госпитальных баз кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского за 1997– 2006гг годы включительно. За это время в больницы было доставлено 1047 пострадавших с колото-резаными и огнестрельными ранами груди и живота. У 192 (18,3%) ранения были торакоабдоминальными или абдоминоторакальными. Мужчин было 164, женщин – 28. Более 93,8% составили люди в возрасте до 50 лет. Всем пострадавшим (за исключением раненных в сердце) перед операцией выполнялись клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, консультация терапевта. Объем инструментальных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем инструментальных обследований

Вид исследования

Количество обследований

Колото-резанная

(n=165)

Огнестрельная

(n=27)

Всего

(n=192)

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

165

27

192

Обзорная рентгенограмма живота

14

-

14

УЗИ грудной клетки

127

2

129

УЗИ брюшной полости

131

4

135

Лапароцентез

91

7

98

Фиброэзофагогастроскопия

4

1

5

Бронхоскопия

7

3

10

Торакоскопия

89

7

96

Лапароскопия

62

5

67

Контрастная эзофагография

2

-

2

Компьютерная томография

9

3

12

Всего

701

59

760

В среднем на одного раненного выполнено 4 инструментальных исследования. Характер инструментального исследования и последовательность их выполнения определяли в зависимости превалирования симптомов повреждения органов плевральной или брюшной полости.

Результаты исследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»