WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

10 -12 сутки

>13 сутки

До 9

16

31 (12)

63 (21)

108 (25)

124 (1)

181

10-14

21

48 (3)

62 (9)

77 (4)

64

30

15-19

40

50

34 (1)

15 (5)

19

3

20-24

51

31

25

11

7

-

25-29

49

39

22

3 (2)

-

-

30-34

28

12

9

-

-

-

Более 35

11

5 (1) / 1•

4 (1) /1

-

-

-

Всего

216

216 (16) / 1

215 (32) /1

214 (35)

214(1)

214

•Примечание за косой чертой умершие, в скобках – оперированные в связи с неэффективностью проводимого лечения (84).

У 52 (24,1%) больных (в контрольной – 11,8%) на 2 – 3 сутки степень тяжести по шкале APACHE-II снизилась, в среднем на 12 баллов, однако снизить операционно-анестезиологический риск по системе ASA не удалось ни у одного пациента. Тем менее еще 15 пациентов (тяжесть состояние до 14 баллов) были оперированы без летальных исходов.

На 4 – 5 сутки у 46 (21,4%) пациентов состояние улучшилось и им удалось снизить степень тяжести интоксикации в среднем на 12 баллов. У 18 из них удалось снизить операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY. 31 (14,4%) больной со степенью тяжести до 19 баллов был успешно оперирован. Еще у 1 пациентки с количеством баллов более 35, состояние ухудшилось, появились симптомы раздражения брюшины. По данным сонографии под печенью начал формироваться абсцесс, в брюшной полости выявлен выпот более 600 мл. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии больная была оперирована, однако погибла в ближайшие часы после операции на фоне левожелудочковой недостаточности и прогрессирующего отека легких.

На 6 – 9 сутки существенное улучшение состояния отмечалось у 60 (28%) больных (в среднем снижение степени тяжести на 16 баллов). У 31 из них был снижен операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с V на IV (22) и III (9). На основании этого и в связи с риском развития гнойно-септических осложнений 35 пациентов были оперированы. Из них оперативные вмешательства у 2 больных (со степенью тяжести интоксикации 25 – 29 баллов) были вынужденными, в связи с прогрессированием деструктивного процесса. У одной из них наступил летальный исход. На 10 – 12 сутки оперирована только 1 больная. Остальные пациенты были выписаны без хирургического лечения в связи с купированием явлений острого холецистита. У всех оперированных больных, независимо от примененного доступа, отмечалось нарастание степени тяжести (в среднем на 14 баллов) в первые сутки с последующим снижением. Однако, при прочих равных условиях, тяжесть состояния после традиционных операций была значительно выше (в среднем на 6 баллов), что можно объяснить только большей травматичностью доступа. В тоже время, в ходе оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии у 7 пациентов наблюдались нарушение ритма или нестабильная гемодинамика с некритическим снижением уровня артериального давления (не ниже 100/60 мм.рт.ст.). Практически все пациенты, в связи с развитием или усугублением дыхательной недостаточности, требовали продленной искусственной вентиляции легких (в среднем – в течение 48 часов), 63% из них потребовалась инотропная поддержка.

Выбор доступа у этой группы пациентов имеет первостепенное значение. Он должен быть минимально травматичным, так как любое повышение травматичности, как за счет обширности массива повреждаемых тканей при разрезе, так и карбоксиперитонеума, могло сыграть определяющую роль в развитии различных осложнений и летального исхода. При сравнении эффекта травматичности, влияния на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, степени визуализации тканей в зоне операции, частоты развития интра- и послеоперационных осложнений наиболее выгодным в этой группе больных оказался мини-доступ по методике М.И. Прудкова с использованием набора «мини-ассистент». Он был применен у 76 пациентов, еще 8 были оперированы эндовидеохирургическим способом. Кроме того, мини-доступ позволил у 21 тяжелого больного обойтись эпидуральной анестезией, что позволяло избежать посленаркозной депрессии дыхательной, сердечно-сосудистой систем и способствовало быстрой медицинской реабилитации пациентов.

Околопузырные абсцессы и абсцессы печени, как осложнение острого холецистита и холангита, мы наблюдали у 17 (94,1%) пациентов. Посредством пункционных методов удалось полностью излечить 16 больных, один пациент был оперирован посредством мини-доступа.

При эндовидеохирургическом доступе у 2 пациентов в ходе выполнения оперативного вмешательства развились трудноконтролируемая гипотония (1) и нарушение ритма сердца (1). Таким образом, эффект малотравматичности эндовидеохирургического доступа у данной категории больных нивелировался присущими методу недостатками, что ограничивало его применение.

Лечебные эндоскопические вмешательства были выполнены у 78 больных. Осложнений, связанных с выполнением эндоскопических манипуляций, не было, в том числе и при билиарном панкреатите. У всех пациентов до и после манипуляции выполнялись пункции желчного пузыря. Сочетание этих процедур с пункциями желчного пузыря позволяло существенно снизить тяжесть степени интоксикации на 4 – 5 день после вмешательства, в среднем, 29 баллов. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 26,7% больных.

С целью изучения эффективности различной тактики лечения пациентов с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов в обеих группах. Из анализа исключены больные, оперированные в первые часы после госпитализации, в связи с наличием разлитого перитонита. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести сопутствующей патологии (р< 0,005). Контрольная группа составила 153 пациента, основная – 216 больных.

В первые сутки после госпитализации умерло двое больных контрольной группы по причине нарастающей недостаточности кровообращения, без прогрессирования явлений перитонита. У обоих пациентов тяжесть состояния по шкале APACHE-II была больше 35 баллов. В основной группе летальных исходов в первые сутки не было. На 2 – 3 сутки ухудшение состояния (в среднем на 9 баллов), обусловленное прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, выявлено у 28 (18,3%) пациентов. У 11 (7,2%) отмечено улучшение состояния (в среднем на 11 баллов), двое из них были успешно оперированы. Вынужденные операции, вследствие прогрессирования воспалительного процесса, были выполнены у 28 (18,5%) больных. Летальные исходы в послеоперационном периоде отмечены у 6 пациентов.

В основной группе ухудшение состояния на 2 – 3 наступило у 1 пациентки. В связи с прогрессированием явлений перитонита ей была выполнена вынужденная операция, приведшая к летальному исходу. У 51 (23,6%) пациентки наступило существенное улучшение состояния (в среднем на 18 баллов). Это позволило выполнить оперативное вмешательство малоинвазивными доступами 15 больным без летальных исходов. В контрольной группе на 4 – 5 сутки незначительное снижение тяжести состояния удалось добиться у 29 (19,2%) больных (в среднем на 4,5 балла). Однако у 85 (55,6%) больных состояние оставалось тяжелым, вследствие невозможности купирования воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим вынужденные операции были выполнены у 43 (29,7%) больных с двумя летальными исходами.

В основной группе на 4 – 5 сутки улучшение состояния (в среднем на 17 баллов) наступило у 46 (21,4%) больных, 22 из них были успешно оперированы малоинвазивными доступами. Ухудшение состояния отмечено у 1 пациентки, которая была оперирована (летальный исход).

На 6 - 9 сутки в опасном интервале степени тяжести (15 – 34 балла) оставались 74 (51,8%) пациента контрольной группы. У 20 из них прогрессировала степень деструкции желчного пузыря с возможным формированием околопузырных гнойников, в связи с чем они были оперированы без летальных исходов. В основной группе в зоне (по баллам) тяжелой степени тяжести интоксикации остались 29 (13,6%) пациентов, из которых вынужденная операция была выполнена 2 больным. 34 пациента были оперированы в условиях существенного улучшения состояния малоинвазивными доступами. На 10 сутки оперативное вмешательство было выполнено еще одной пациентке. Остальные больные были выписаны. В контрольной группе, несмотря на существенное улучшение состояния, полностью купировать воспалительный процесс не удалось у 34 (27,8%) больных, в связи с чем они также были оперированы.

Таким образом, при консервативной терапии у пациентов контрольной группы оперативная активность составила 85%, летальность – 6,5%, в то время как в основной группе оперированы 39,6% больных при послеоперационной летальности 3,6%. Исходные показатели лейкоцитарной формулы и некоторых биохимических параметров в обеих группах больных были достаточно сходными. Однако динамика в анализах в процессе лечения была различной. В контрольной группе в динамике отмечался более высокий лейкоцитоз, который сохранялся и на 10 сутки. В эти же сроки в анализах крови обнаруживались незрелые формы лейкоцитов. В основной группе средние значения лейкоцитов на 6 сутки приближались к нормальным, незрелые формы лейкоцитов не выявлялись. Аналогичные изменения, свидетельствующие об угнетении функции печени и почек, прослеживаются в некоторых биохимических параметрах крови. В среднем длительность стационарного лечения пациентов контрольной группы составила 19 койко-дней, тогда как в основной – 12,5 дня.

Таким образом, пункционные методы лечения под УЗИ контролем, являясь достаточно безопасными, в короткие сроки способствуют купированию воспалительного процесса при остром холецистите. Кроме того, эффективность лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском посредством пункционных вмешательств или дренирования желчного пузыря и патологических жидкостных образований, в комбинации с другими малоинвазивными вмешательствами (РХГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа) существенно выше, нежели при традиционном доступе. Следовательно, малоинвазивные вмешательства под УЗИ-контролем должны использоваться как этап комбинированной тактики лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Они позволяют снизить тяжесть интоксикации, частоту гнойно-септических осложнений, обусловленных воспалительным процессом в желчном пузыре. Кроме эвакуации инфицированного содержимого желчного пузыря, очевидно, имеет значение и восстановление микроциркуляции в стенке пузыря за счет снижения внутрипросветного давления. Применение этой методики значительно снижает риск выполнения вынужденных операций у тяжелой категории больных, способствуя снижению послеоперационной летальности.

ВЫВОДЫ

  1. Удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (IV – V ст.) среди больных острым холециститом составляет 9,4%. Высокий операционно-анестезиологический риск обусловлен совокупной тяжестью острого холецистита, сопутствующей соматической патологии и их осложнений.
  2. Пункции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском показаны при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, обструкции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, при условии отсутствия разлитого перитонита и наличия жидкостного компонента в желчном пузыре.
  3. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем позволяют улучшить общее состояние больного, снизить степень тяжести интоксикации, выражающуюся в быстрой нормализации клинических и биохимических параметров крови, уменьшении количества срочных операций на 68% и снижении общей оперативной активности – с 68,8% до 40,4%.
  4. Пункционные методы лечения под УЗИ-контролем являются окончательными видами хирургического пособия при околопузырных и внутрипеченочных абсцессах у 94,1%, и при остром холецистите у 50,8% больных. При осложнениях острого холецистита и желчнокаменной болезни (холедохолитиазе, механической желтухе, стриктуре дистального отдела общего желчного протока, билиарном панкреатите и холангите), которые наблюдаются у 32,1% больных этой группы, требуют дополнительных эндоскопических вмешательств, позволяющих нормализовать пассаж желчи и устранять внутрипротоковую гипертензию.
  5. Применение безадаптерной пункционной методики позволяет лучше контролировать прохождение иглы в тканях вследствие наличия острого угла между сектором датчика и осью иглы, что снижает риск повреждения полых органов и поломки оборудования.
    Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»