WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось в соответствии с протоколами Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. В тоже время, тяжесть сопутствующей патологии и степень декомпенсации жизненно важных функций организма при госпитализации пациента не допускали возможности выполнения оперативного вмешательства в рекомендованные протоколами сроки. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств, считали разлитой перитонит, перфоративный холецистит, околопузырные абсцессы, гнойный холангит на фоне механической желтухи. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. Для изучения эффективности проводимой терапии в динамике, оценивали тяжесть состояния по шкале APACHE-II, проводили мониторинг клинических и биохимических параметров крови, ЭКГ.

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были установлены 33 (17,9%) пациентам (перитонит – у 27 и холангит – у 6). Оперативное лечение было выполнено под общим обезболиванием, традиционным доступом. В качестве доступа применяли верхнюю срединную лапаротомию, которая была выполнена у 29 больных. Однако при гиперстеническом типе телосложения, ожирении 3 ст., «лягушачьем» животе с латеральным расположением желчного пузыря у 4 пациентов применен доступ в правом подреберье. Операция сводилась к холецистэктомии, холедохотомии (7), дренированию холедоха по Керу (7), интубации тонкой кишки (4), санации и дренированию брюшной полости. Показанием к холедохотомии считали диаметр холедоха более 9 мм, холангит, мелкие конкременты желчного пузыря при широком пузырном протоке, механическую желтуху, расширение внутрипеченочных желчных протоков (по данным УЗИ) более 5 мм, наличие камней в желчных протоках. Макроморфологическими маркерами, свидетельствующими о необходимости выполнения интубации тонкой кишки, являлось отсутствие перистальтики, наличие на петлях кишечника фиксированных пленок фибрина, отек и синюшный цвет кишечных петель на фоне значительного (более 5 см) расширения диаметра тонкой кишки. В послеоперационном периоде умерло 7 (21,2%) больных. Причинами смерти явились прогрессирование несостоятельности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.

У 153 больных лечение начинали с консервативных мероприятий. Эффективность лечения контролировали по балльной системе шкалы APACHE-II посредством мониторинга клинических данных, результатов инструментальных исследований и лабораторных параметров на 1, 2 – 3, 4– 5, 6 – 9, 10 – 12 и 13 и более суток лечения. Полученные результаты представлены в таблице № 5.

Таблица 5

Динамика тяжести состояния пациентов контрольной группы (n =153) по шкале APACHE-I I

Сумма баллов

Временные интервалы и количество больных

1 сутки

2-3 сутки

4-5 сутки

6-9 сутки

10 -12 сутки

>13 сутки

До 9

10

19

33

38

79 (21)

97

10-14

16

21 (1)

27

41

38 (13)

41

15-19

20

24 (1)

36 (9)

38 (6)

22 (1)

5

20-24

48

33 (11)

22 (11)

16 (3)

4

-

25-29

39

36 (7)

18 (16) /1

12 (5)

-

-

30-34

14

14 (6) /2

9 (7) /1•

8 (6)

-

-

Более 35

6/2

4 (4) /4

-

-

--

Всего

153 /2

151 (30)

/ 6

145 (43)

/2

143 (20)

143 (35)

143

•Примечание за косой чертой умершие, в скобках – оперированные в связи с неэффективностью консервативной терапии

Как видно из данных таблицы в первые сутки больные оперированы не были. 2 пациентов умерли при нарастающей недостаточности кровообращения. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 30 (19,6%) больных, у которых нарастала степень тяжести состояния. Отмечалось прогрессирование перитонеальных симптомов, нарастание тахикардии, одышки, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. В тоже время у 18 (11,8%) пациентов степень тяжести снизилась, в среднем на 11 баллов, однако снизить класс операционно-анестезиологического риска по системе ASA не удалось ни у одного пациента. Характерно, что все 4 больных, у которых суммарная степень тяжести была выше 35 баллов, умерли на 2 – 3 сутки.

В связи с прогрессированием интоксикации, обусловленной деструкцией желчного пузыря и появлением перитонеальной симптоматики, на 2 – 3 сутки по абсолютным показаниям были оперированы еще 30 больных. Умерли из них в ближайшие часы после операции 6 (20%) пациентов. Причиной их смерти явилась прогрессирующая неэффективность кровообращения, усугубившаяся нарастанием интоксикации и тяжестью хирургического вмешательства.

На 4 – 5 сутки показания к оперативному лечению были установлены у 43 (30%) больных со степенью тяжести от 15 до 34 баллов. Степень тяжести в этой группе повысилась, в среднем, на 8 баллов. В ближайшие часы после операции умерло 2 (5%) пациентов. У 60 (41,4%) пациентов с тяжестью состояния до 14 баллов отмечалось значительное улучшение состояния, регрессирование симптомов, в том числе и сонографических, острого холецистита и у 18 из них удалось снизить операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY, однако вероятность летального исхода оставалась высокой (до 10%), в связи с чем была продолжена консервативная терапия.

На 6 – 9 сутки существенное улучшение состояния отмечалось у 81 (56,4%) пациента (в среднем снижение степени тяжести на 14 баллов). У 31 из них был снижен операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY (22) и III (9). На основании этого и в связи с риском развития гнойно-септических осложнений у 20 пациентов были выполнены оперативные вмешательства без летальных исходов. На 10 – 12 сутки оперированы 35 больных, в связи с сохраняющейся температурной реакцией, неблагополучной сонографической картиной, не позволяющей исключить наличие абсцесса в области желчного пузыря. После тринадцатых суток оперативные вмешательства не выполнялись, летальных исходов также не наблюдалось.

Практически у всех оперированных больных, независимо от примененного доступа, отмечалось нарастание степени тяжести (в среднем на 14 баллов) в первые сутки с последующим снижением. Однако, при прочих равных условиях, тяжесть их состояния после традиционных операций была значительно выше (в среднем на 6 баллов), что можно объяснить большей травматичностью доступа. В тоже время, во время холецистэктомии посредством эндовидеохирургической технологии у 7 пациентов наблюдались нарушение ритма сердца или нестабильная гемодинамика с падением артериального давления до критических цифр (менее 70/30 мм.рт.ст.). Практически все пациенты, независимо от вида доступа, требовали продленной искусственной вентиляции легких (в среднем – в течение 78 часов), 63% из них потребовалась инотропная поддержка. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 52 (40,6%) больных.

Таким образом, лечение пациентов острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска посредством общепринятой тактики, сопровождается большим количеством осложнений и высокими цифрами летальности, достигающей 40,6% и 11,7% соответственно, что принудило нас к поиску иных тактических решений при лечении этой тяжелой категории больных.

Основная группа пациентов (260 человек) находилась на лечении в 2003 - 2006г.г. включительно. Различные осложнения желчно-каменной болезни и острого холецистита отмечены у 133 (51,2%) пациентов. Неотграниченный местный перитонит наблюдали у 6,5 % больных, отграниченный (абсцесс) – у 5,8% и разлитой – у 5,4%. Механическая желтуха выявлена у 10,8% (билирубин крови – от 72 мкмоль/л до – 520 мкмоль/л).

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были сформулированы у 21 (8,1%) больного с разлитым или отграниченным перитонитом. Объем операции сводился к лапаротомии, холецистэктомии, санации и дренированию брюшной полости. По показаниям выполняли холедохотомию и интубацию тонкой кишки. У всех пациентов этой группы оперативное вмешательство выполнено традиционным способом, посредством срединной лапаротомии. Основные принципы выполнения оперативного вмешательства, определения показаний к интубации тонкой кишки, холедохотомии, дренированию желчных протоков и брюшной полости не отличались от таковых у пациентов контрольной группы. В послеоперационном периоде умерло 6 (28,6%) больных. Причинами смерти явились прогрессирование несостоятельности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.

Только консервативная терапия проводилась 23 пациентам, у которых пункционный доступ к желчному пузырю по каким либо причинам осуществить не удалось. Из пациентов этой группы с количеством баллов более 35 по шкале APACH-II, в первые трое суток умерло 4 человека (при отсутствии прогрессирования деструктивного процесса в желчном пузыре и перитонита). У остальных состояние постепенно улучшилось, они в последующем были выписаны из стационара.

216 пациентам, на фоне проводимой консервативной терапии, в течение первых 3 – 12 часов с момента госпитализации выполнялась пункция желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных патологических жидкостных образований под УЗИ-контролем. 27 пациентам пункция выполнена однократно, 78 – дважды, 74 – трижды, 14 – четырежды и 2 – пять раз. 21 больному выполнено дренирование желчного пузыря под УЗИ-контролем. Показанием к повторной пункции считали сохраняющийся болевой синдром, накопление жидкости в желчном пузыре и патологических полостных образованиях при УЗИ-контроле на следующий день, нарастание лейкоцитоза, сохраняющиеся клинические признаки острого холецистита и интоксикации. У 121 больного из желчного пузыря была эвакуирована мутная желчь, у 23 – желчь с хлопьями фибрина, у 17 – светлая слизеобразная жидкость и у 55 – гной без примеси желчи. Количество эвакуированной жидкости составило от 20 до 215 мл. Во всех случаях выполнялся посев содержимого желчного пузыря на флору и чувствительность к антибиотикам. Посевы производили на среды только в аэробных условиях. При аэробных методиках посева содержимого желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных жидкостных образований, оно оказалось инфицированным у 95,8% больных. Чаще всего высевали энтерококки (56,9%), ацинобактер (28,2%), кишечную палочку (25,9%) и протей (22,7%). Чувствительность к различным антибиотикам высеянной микрофлоры была весьма высокой (амикацин, цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин). Полное отсутствие чувствительности к антибиотикам, применяемым при базовой терапии, было выявлено только в трех случаях (синегнойная палочка – 1, протей – 1 и ацинобактер – 1). Эффективность лечения контролировали посредством оценки динамики тяжести состояния по больной шкале APACHE-II на 1, 2 – 3, 4 – 5, 6 – 7, 10 – 12 и 13 и более суток лечения (табл. № 5). Как видно из таблицы первые сутки никто из пациентов оперирован не был. После пункции субъективное улучшение состояния на 2 – 3 сутки наступило у 186 (86,1%) больных.. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 17 (7,9%) (в контрольной - 19,6%, P< 0,05) больных. При интегральной оценке степень тяжести повышалась, в среднем на 9 баллов. В связи с ухудшением состояния и нарастанием симптомов перитонита на 4 – 5 сутки 1 больная (тяжесть состояния более 35 баллов) была оперирована. Летальный исход наступил через 13 часов. Крайняя тяжесть состояния остальных 16 пациентов не позволяла выполнить оперативное вмешательство, в связи с чем им, в надежде на успех, продолжалась консервативная терапия (со сменой антибиотиков на препараты из резервного ряда) и выполнялись повторные пункции желчного пузыря.

Таблица 5

Динамика тяжести состояния пациентов основной группы по шкале APACHE-I I при пункционной методике лечения (n =216)

Сумма баллов

Временные интервалы и количество больных

1 сутки

2-3 сутки

4-5 сутки

6-9 сутки

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»