WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 446 пациентам. Увеличение размеров печени наблюдалось у 93,7% больных, причем изменение ее структуры в виде уплотнения паренхимы выявлено более чем у половины из них. Цирроз печени выявлен у 1,4% больных. Расширение внутрипеченочных желчных протоков отмечалось у 10,8% больных с длительно существующим холедохолитиазом и неоднократными эпизодами желтухи. Расширение внепеченочных желчных протоков (более 8 мм в диаметре) наблюдалось у 21,5% больных. Перипузырный инфильтрат был выявлен у 10,8%, абсцесс – у 2,7%, внутрипеченочный абсцесс – у 1,1% больных. Конкременты в желчном пузыре при УЗИ были выявлены у 87,8%, в том числе в холедохе – у 7,2% больных. Визуализировать магистральные внепеченочные желчные протоки удавалось не у всех пациентов. По результатам сонографического исследования холедох был визуализирован у 325 (72,9%) больных. Ретроградная холангиография выполнялась у 78 (29,3%) пациентов по стандартной методике. У 25 пациентов РХГ проводилась под общим обезболиванием. У 63 больного исследование выполнено методом прямой канюляции сосочка, у 15 – после предрассечения (в связи с невозможностью прямой канюляции). При билиарном панкреатите РХГ необходимо выполнить в максимально ранние сроки, не позже 24 часов. Выполнение исследования после 24 часов, из-за развивающегося отека папилы и тканей стенки двенадцатиперстной кишки в околососочковой зоне, становиться технически сложным, нередко сопровождается излишней кровоточивостью.

Количество выполненных РХГ при различных заболеваниях представлено в таблице №2.

Таблица 2

Количество выполненных РХГ при различных заболеваниях

Заболевания

Количество РХГ

Холедохолитиаз

67

Стриктура дистального отдела холедоха

21

Синдром Мирризи

2

Кистозное расширение холедоха

3

Аденома большого дуоденального сосочка

4

Всего:

97

Всем пациентам была выполнена папилосфинктеротомия. Градация протяженности папилотомического разреза производилась на основании классификации Европейской Ассоциации эндоскопистов, согласно которой расстояние от устья дуоденального сосочка до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки принимается за цифру 4. В зависимости от протяженности разреза различаются следующие степени градации: 4/1 (одна четвертая часть протяженности от устья сосочка до поперечной складки и т.д.), 4/2, 4/3 и 4/4. Протяженность длины разреза зависит от конкретных анатомических особенностей данного пациента, в том числе величины угла слияния медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с дистальным отделом общего желчного протока, взаимоотношений протока с паренхимой поджелудочной железы. Папилосфинктеротомия протяженностью – 4/2 была выполнена 13 больным, 4/3 – 34 больным и 4/4 – 31 пациенту. После папилотомии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (на предмет резидуального холедохолитиаза).

Электрокардиографическое исследование позволило выявить различную патологию сердца практически у всех пациентов. Острый инфаркт миокарда был диагностирован у 16 больных основной и 11 – контрольной группы. Наиболее часто наблюдались фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, крупноочаговый кардиосклероз, рубцовые изменения стенок миокарда, гипертрофия левого желудочка, предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, АВ - блокада I - II ст. (Мобитц I - II) и III ст., гипертрофия миокарда с преимущественным поражением правых отделов сердца, хроническое легочное сердце.

Исследование функции внешнего дыхания выполнено у 157 больных, в том числе у 90 - основной и 67 – контрольной групп. Все показатели, полученные при исследованиях, соотносились в процентах с должными величинами (> 80% от должного). Нарушения вентиляционной способности обструктивного характера были выявлены у 73, рестриктивного – у 84 пациентов. Умеренные нарушения наблюдались только у 38 больных (снижение показателей в пределах 60% – 75% от должного). У 119 отмечались выраженные или тяжелые нарушения вентиляционной способности легких (от 30% до 59% от должного).

Эхокардиография выполнена 129 пациентам. Исходно у всех пациентов выявлено снижение сократительной функции миокарда на 35% – 50%.

Фиброгастроскопия была выполнена 415 пациентам. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была выявлена у 326 (78,6%) больных, острые эрозии и язвы слизистой желудка – у 49 (11,8%), хроническая язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки – у 17 (4,1%), грубая рубцовая деформация луковицы – у 23 (5,5%), свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой – у 2 (0,5%) и рак желудка – у 1(0,2%). Выявленная патология требовала назначения соответствующей терапии современными противоязвенными препаратами, отказ от которых чреват высоким риском развития острых осложнений, таких как кровотечение и перфорация. Таким образом, инструментальные исследования позволяли верифицировать сопутствующую патологию и своевременно назначать соответствующую терапию, направленную на коррекцию выявленной патологии.

Тактика лечения пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице № 3. В контрольной группе только консервативное лечение применено у 58 пациентов, 128 – были оперированы. Оперативная активность составила 68,8%. Умерло 17 больных, общая летальность составила 9,1%, в том числе – послеоперационная – 11,7%.

В основной группе только консервативное лечение было выполнено у 23 (8,9%) больных. У этих пациентов выполнить пункцию желчного пузыря, по разным причинам, не удалось. Из них умерло 2 больных (8,7%). 237 (91,1%) пациентов лечились посредством пункционных методов или были оперированы сразу, либо по улучшению состояния после пункционных методов. Общая летальность составила 5%, в том числе после инвазивной тактики – 4,6%.

В клинической практике для интегральной оценки физического состояния больных широкое распространение получила классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Она представляет собой шестиступенчатую градацию по тяжести общесоматических заболеваний. В соответствии с данной классификацией, к третьему классу отнесены только 1,2% пациентов основной и 1% - контрольной группы. 80% пациентов как основной, так и контрольной групп соответствовали IV классу риска, т.е. сопутствующие заболевания и их осложнения были плохо контролируемыми и представляли сами по себе потенциальную угрозу для жизни. К наиболее тяжелой, пятой группе риска, отнесены более 18% пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 3

Распределение больных контрольной и основной групп по видам лечебной тактики и

оперативных вмешательств

Тактика лечения

Количество больных

Осн. группа

Конт. группа

Только консервативное лечение

23 /2•

58 /2

Традиционная холецистэктомия

16 /5

73 /8

Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха

-

17 /2

Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз

-

6 /1

Лапароскопическая холецистэктомия

4 /1

6/1

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха

-

24 /2

Холецистэктомия из мини доступа, разъединение пузырно-дуоденального свища, ушивание дефекта кишки

4

2 /1

Холецистэктомия из мини-доступа

32 /2

Холецистэктомия из мини-доступа холедохолитотомия, дренирование холедоха

2

Холецистэктомия из мини-доступа холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз

2

Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, лапароскопическая холецистэктомия

4

Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа

41

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем

76 /2

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем

21

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем РХПГ, ПСТ

12 / 1

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем, РХПГ, ПСТ

21

Пункции желчного пузыря под УЗИ - контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ- контролем

2

ВСЕГО

260 /13

186 /17

•Примечание - за косой чертой – умершие.

С целью расчета вероятности развития летального исхода была выполнена оценка степени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шкалы APACHE-II. Интегральная оценка по этой шкале выполнялась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента. Больные были распределены на 7 групп (табл. 4). Сумма баллов, представленная в таблице, позволяет получить статистически достоверный результат при прогнозировании летального исхода по группам (p< 0,05). Как видно из данных таблицы, удельный вес пациентов с суммой баллов более 20, в основной группе составила 68,9%, в контрольной – 70,4%. При прогнозировании результатов лечения острого холецистита посредством традиционного хирургического вмешательства, в обеих группах пациентов, исходили из расчетов вероятностного развития летального исхода, с учетом коэффициента тяжести хирургического вмешательства, вида и продолжительности анестезии.

Таблица 4.

Сумма баллов по системе APACHE- II в момент госпитализации больных основной и контрольной групп

Сумма баллов

Количество больных

Основная (n =260)

Контрольная (n =186)

До -9

17 (6,5%)

10 (5,3%)

10-14

21 (8,1%)

16 (8,5%)

15-19

43 (16,5%)

29 (16%)

20-24

71 (27,4%)

58 (31,1%)

25-29

69 (26,5%)

46 (24,6%)

30-34

28 (10,8%)

19 (10,2%)

Более 35

11 (4,2%)

8 (4,3%)

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»