WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

Комарницкий Владимир Миронович

ПУНКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПОД УЗИ-КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14.00.27 - хирургия

14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2008 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Доктор медицинских наук профессор Рыжков Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

Доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

Доктор медицинских наук профессор Ратников Вячеслав Альбертович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__»_____________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «___» _________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы.

Лечение больных острым холециститом пожилого и старческого возраста остается актуальной проблемой. Так, если летальность среди больных молодого и среднего возраста при традиционной холецистэктомии составляет 0,1 – 0,2%, то у пациентов старше 60 лет она возрастает в 20 – 30 раз. Основной причиной развития острого холецистита является желчнокаменная болезнь. Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных технологий, позволивших значительно повысить оперативную активность при желчнокаменной болезни, число несанированных пациентов остается весьма высоким. Это способствует росту количества пациентов старших возрастных групп острым холециститом (Емельянов С.И. и соавт., 1995; Борисов А.Е. и соавт., 1996; Брехов Е.И. и соавт., 1996; Греясов В.И. и соавт., 1996; Маскин С.С. и соавт., 1996; Мовчун А.А. и соавт., 1996; Collet D. et al., 1993).

Совершенствование техники операции и анестезиологического пособия позволило расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста, в том числе у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходим напряженный карбоксиперитонеум, которому, как оказалось, присущи различные специфические осложнения, способные привести к развитию тяжелых осложнений и летального исхода во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев они развиваются у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих несколько тяжелых сопутствующих заболеваний (Луцевич О.Э. и соавт., 1996; Полушин Ю.С. и соавт., 1996; Rishimani A.S.N. et al., 1996; Linderberg F. et al., 1997; Popken F. et al., 1997). Однако количество осложнений после традиционных вмешательств, несмотря на совершенствование реанимационного пособия, остается еще более высоким. В первую очередь это обусловлено крайне низкими резервными возможностями организма. Мини-доступу не присущи многие отрицательные факторы, характерные как традиционным, так и эндовидеохирургическим технологиям, однако и его возможности ограничены небольшой зоной визуализации. Применение всех этих доступов при лечении острого холецистита у пациентов с IY – Y степенью операционно-анестезиологического риска не вносит значимого вклада в снижение уровня послеоперационной летальности, поскольку в остром периоде эти пациенты плохо переносят любой вид хирургического вмешательства (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997).

Поэтому необходим поиск иных тактических решений, которые позволили бы максимально снизить оперативную активность в остром периоде заболевания. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым холециститом, интраабдоминальными послеоперационными гнойными осложнениями и высоким операционно-анестезиологическим риском.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес больных с высоким операционно-анестезиологическим риском среди пациентов, страдающих острым холециститом.

2. Разработать показания к применению пункционных методов лечения под УЗИ-контролем при остром холецистите и определить критерии их эффективности.

3. Оценить возможности пункционных методов под УЗИ-контролем при лечении острого деструктивного холецистита и патологических жидкостных образований брюшной полости в послеоперационном периоде различной локализации и размеров.

4. Усовершенствовать технические приемы пункционных методов под УЗИ-контролем посредством новых методик, оборудования и инструментов.

5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения больных острым холециститом пункционными методами.

Научная новизна

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в структуре больных острым холециститом.

Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем как к окончательному виду хирургического пособия, так и к способу подготовки к операции посредством снижения операционно-анестезиологического риска.

Определены количество, оптимальные сроки пункций и методы дренирования патологических жидкостных образований, брюшной полости у больных острым холециститом, в том числе и образований расположенных в паренхиме печени.

Разработаны методики пункции желчного пузыря и жидкостных образований посредством применения датчиков без специальных адаптеров.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения пункций полостных образований.

Установлено, что лечение острого холецистита посредством применения пункционных методик под УЗИ-контролем у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском среди больных острым холециститом составляет 9,4%.
  2. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при операционно-анестезиологическом риске IY – Y степени, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря, санации паравези-кальных и внутрипеченочных гнойников. Критерием эффективности пункционных методов лечения является снижение тяжести состояния, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые наиболее удобно отображать по балльной системе APACH-II.
  3. Пункционные методы под УЗИ-контролем могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите у 50,8% при лечении околопузырных и внутрипеченочных гнойников – у 94,1% больных. У 67,3% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства. Применение датчиков без специальных адаптеров расширяет доступность пункционных методик.
  4. Наиболее предпочтительным видом хирургического вмешательства у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском является холецистэктомия из мини-доступа, которому не присущи осложнения, характерные для напряженного карбоксиперитонеума или широкой лапаротомии.
  5. Внедрение индивидуализированной тактики лечения острого холецистита, подразумевающей применение пункционных методов лечения под УЗИ-контролем, позволяет снизить оперативную активность – с 68,8% до 40,4%, частоту послеоперационных осложнений – с 40,6% до 26,7%,

послеоперационную летальность – с 6,5% до 3,6%.

Личное участие автора в проведении исследования

Автор самостоятельно выполнил пункции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у всех пациентов. Автором предложена, апробирована и внедрена методика пункций полостных образований с помощью УЗИ-датчика без специального адаптера (направителя), что значительно снизило себестоимость и доступность процедуры. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы обсуждены на Международной конференции хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО. Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербургской городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 18 рисунками, 26 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 212 литературных источников, в том числе 79 – отечественных и 133 – зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском, госпитализированных в клинику за 2000 – 2006 гг. включительно. За это время в госпитализировано 4753 больных с острым холециститом. У 446 (9,4%) из них определена IV-V степень операционно-анестезиологического риска. Критериями отбора, наряду с преклонным возрастом, явились характер сопутствующего заболевания и степень компенсации функции компрометированного органа, которая, несмотря на постоянную медикаментозную коррекцию, оставалась субкомпенсированной, либо имело место острое осложнение хронического заболевания. Мужчин было 20,9%, женщин - 79,1%. Пациенты до 60 лет составили только 8,5%. У мужчин превалировали больные в возрасте 61 - 70 лет (54,8%), у женщин – в возрасте 71 - 80 лет (44,8%), причем количество больных старше 80 лет составило 23,6%.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа больных (186 пациентов) проходила лечение в клинике в 2000 – 2002 г.г., основная группа (260 больных) с 2003 по 2006 гг. включительно. Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (p< 0,05). При лечении пациентов контрольной группы применялась консервативная терапия или, по показаниям, оперативное лечение традиционными либо эндовидеохирургическими способами.

При лечении пациентов основной группы широко применялись пункционные вмешательства под УЗИ-контролем и эндоскопические манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость).

До 24 часов с момента начала заболевания госпитализированы только 17,7% больных. Основная масса заболевших острым холециститом (58,3%) поступила в стационар в пределах 24 – 72 часов от начала заболевания. 24% больных доставлены в приемное отделение после 72 часов.

Желчнокаменная болезнь в анамнезе имела место у 409 (91,7%) пациентов. Камни в желчном пузыре не были выявлены у 23 пациентов основной и 14 – контрольной групп. У 52 пациентов основной и 41 контрольной групп камни в желчном пузыре были обнаружены случайно (так называемые «камненосители») при ультразвуковом исследовании. Всего 143 пациентам наличие камней в желчном пузыре до развития острого холецистита не причиняли каких-либо беспокойств. Они не соблюдали диету и ни в чем себя не ограничивали. Связать подобное течение желчнокаменной болезни с возрастом, полом, образом жизни, профессиональной деятельностью, социальным статусом, характером и размером конкрементов не удалось. При совершенно одинаковых размерах камней, их сравнимом количестве у одного пациента наблюдались частые колики, у другого болезнь протекала совершенно бессимптомно. Различные осложнения желчнокаменной болезни и острого холецистита в анамнезе и при госпитализации имели место у 172 (38,6%) пациентов. В основной группе они наблюдались у 39,6%, в контрольной группе у 37,1%.

Различные тяжелые сопутствующие заболевания были отмечены у всех пациентов (табл. 1). Одно сопутствующее заболевание отмечалось у 137, два – у 181, три и более – у 129 больных.

Таблица 1.

Частота и характер сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания

Количество больных

Осн. группа

Конт. группа

Всего

ИБС, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, НК 2В-3

181

128

309

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»