WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Острый рецидивирующий холангит

9 (25,7)

22 (31,5)

Хронический холангит

4 (11,4)

7 (10)

Абсцедирующий холангит

2 (5,7)

3 (4,3)

Всего:

35 (100)

70 (100)

У всех больных явления непроходимости желчных протоков (полной или частичной) были подтверждены при помощи рентгенологических или эндоскопических исследований, а так же во время оперативных вмешательств или при аутопсии.

В основной группе ранее операции на гепатобилиарной области перенесли 4 (11%) пациентов, а в контрольной 10 (14%) пациентов.

Практически у всех пациентов имелась сопутствующая патология. Наиболее часто выявлялись заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем. Ожирение различной степени выявлено у трети пациентов, преимущественно у женщин.

Всем больным проводился общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Функциональное состояние печени оценивали по уровню общего белка и белковых фракций, билирубина, аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы, гамма–глутаминтрансферазы (-ГТ), осадочных проб.

Ультразвуковое исследование проводилось всем больным, для этого использовали сканеры SSD630 и SSD210 DXII фирмы «ALOCA CO.LTD» (Япония) и датчики с частотой 3.5; 5.0; 7.5 МГц.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография производилась на томографе Magneton Vision фирмы Simens.

Для оценки эффективности комплексного лечения у больных холангитом доброкачественной этиологии в динамике было проведено изучение бактериологических посевов желчи, так же определялись клеточный состав желчи, и ее вязкость. Материалы получали во время оперативных вмешательств, а так же из наружных дренажей в раннем послеоперационном периоде.

Для определения динамики бактериологических посевов у каждого больного проводили забор желчи трехкратно во время оперативного вмешательства, затем в послеоперационном периоде на 3-и и 7-е сутки. Желчь исследовали на качественное и количественное определение микрофлоры, а так же на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Полученный материал исследовался с помощью цитологических и микробиологических методик в аэробных условиях. Для бактериологического исследования посевы желчи производили на среду Эндо, желчно-солевой, кровяной и мясопептонный агар в стерильных условиях. Для количественного определения обсемененности микроорганизмами в единице объема (степень бактериохолии) использован метод секторных посевов.

Для оценки динамики форменного состава желчи при холангите использовалась фазово-контрастная микроскопия, при этом в мазке учитывалось количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. У пациентов исследовались мазки желчи, полученные во время оперативных вмешательств и из дренажа желчных протоков на 3-и, 5-е, 7-е, 9-е сутки, окрашенные по Романовскому–Гимзе.

Для определения вязкости желчи использовался гемовискозиметр капиллярный ВК-4. У больных холангитом проводилось определение вязкости желчи из наружного дренажа на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е и 9-е сутки раннего послеоперационного периода.

Внутрипротоковое фотооблучение проводилось при помощи аппарата ОВК-3 (облучатель волоконный кварцевый) в режимах 1 и 2, а так же в их комбинации. Третий режим дает преимущественно излучение в ультрафиолетовой части спектра, светопроводимость которого в желчи чрезвычайно мала, поэтому он в исследовании не использовался.

В наружный дренаж желчных протоков проводился световод с кварцевым чехлом на конце (рис. 2).

Рис. 2. Строение дистального отрезка световода при проведении

внутрипротокового фотооблучения

Световод представляет собой моноволокно из кварцевого стекла, которое покрыто двумя слоями полимерной пленки. Внешний диаметр световода 0,55 мм, рабочая длина 1 м. Для внутрипротокового фотооблучения нами использовался световод, который на конце имеет колбообразное расширение из кварцевого чехла, которое рассеивает излучение. Такое строение световода предупреждает повреждение стенки желчного протока.

Методика фотооблучения желчи включала в себя, прежде всего, определение проходимости дренажа, его направление и диаметр. Длину введения световода определяли по известной длине дренажа. Расположение световода в желчных путях контролировали с помощью ультразвуковой эхолокации. Длительность процедуры в среднем составляла 10–30 минут как одного режима, так и в комбинации. Перед введением световода рекомендуется промывать дренаж желчных путей стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Проведение внутрипротокового фотооблучения желчи возможно как после традиционных операций с наружным дренированием общего желчного протока, так и после чрескожного чреспеченочного наружного дренирования желчных протоков.

Обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы «Statistica for Windows» (версия 6.0).

Результаты исследования

Большинство больных холангитом (80%) поступило в стационар в состоянии средней степени тяжести. Пациенты, госпитализированные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (14%), в основном, относились к старшей возрастной группе. Следует отметить, что в 92% случаев у больных была выявлена сопутствующая патология, обусловившая высокую степень риска проведения операции.

В общем анализе крови в 51% случаев выявлялись лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ. В большинстве клинических наблюдений уровень лейкоцитоза не превышал 15109/л. У пациентов с признаками септического состояния лейкоцитоз достигал 27109/л. Однако в 49% наблюдений в клиническом анализе крови воспалительных изменений не отмечалось. Отсутствие воспалительной реакции, в основном отмечалось у пациентов пожилого и старческого возраста.

Механическая желтуха выявлена у 77% больных. В среднем уровень билирубина крови в контрольной группе составил 258,5±27,7 мкмоль/л, в основной группе, соответственно 277±19,8 мкмоль/л (рис. 3).

Рис. 3. Уровень билирубинемии в основной и контрольной группах

Уровень гипербилирубинемии в основной и контрольной группах статистически достоверно не различался (р < 0,05).

Печеночная недостаточность по классификации, предложенной В.Г. Астапенко (1985), была наиболее частым осложнением холангита и выявлена у 60% больных. Степень печеночной недостаточности, в зависимости от формы холангита была различной. Наиболее тяжелая степень печеночной недостаточности встречалась у больных с хронической и абсцедирующей формами воспаления желчных протоков.

При поступлении всем больным проводилось УЗИ брюшной полости, при котором в 92% случаев выявлено наличие гипертензии желчевыводящих протоков. У 40% больных обнаружены конкременты в общем желчном протоке, и в 24% случаях имели место косвенные признаки гнойного холангита (расширение общего желчного протока, утолщение стенок общего желчного протока, наличие эхопозитивного содержимого в просвете протока).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяла получить высококонтрастное изображение внутрипеченочных, внепеченочных и панкреатического протоков без введения контрастирующих препаратов и инвазивных вмешательств. В настоящем исследовании МРХПГ использовали у 2 пациентов, что позволило установить диагноз холедохолитиаза (1 пациентке не удалось выполнить ЭРХПГ из-за парафатериального дивертикула, в другом случае компьютерная томография не позволила уточнить причину воспаления желчных протоков). Магнитно-резонансная холангиопанкреатография применяется в диагностически трудных случаях после проведения УЗИ и ФГДС.

Характер операций проведенных пациентам в контрольной и основной группе представлен в табл. 3.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств у больных холангитом

в основной и контрольной группах

Виды операций

Основная группа (%)

Контрольная группа (%)

Холецистэктомия + холедохотомия + наружное дренирование холедоха

25 (71)

43 (62)

Холедохотомия + наружное

дренирование холедоха

3 (9)

6 (9)

Холецистэктомия + папиллосфинктеротомия + наружное дренирование холедоха

-

1 (1)

Холецистэктомия + билиодигестивный анастомоз

-

3 (4)

Билиодигестивный анастомоз

-

3 (4)

Чрескожно-чреспеченочная микрохолецистостомия под УЗ контролем

-

5 (7)

Чресконо-чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков

7 (20)

7 (10)

ЭПСТ

-

2 (3)

Всего:

35 (100)

70 (100)

Наиболее часто в обеих группах проводились холецистэктомия, холедохотомия и наружное дренирование общего желчного протока. В контрольной группе выполнялись билиодигестивные анастомозы в 8% наблюдений. У пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском выполнялись декомпрессивные вмешательства под соно- и рентгенконтролем (ЧЧМХС, ЧЧХС, ЭПСТ). В основной группе миниинвазивные вмешательства произведены у 7 пациентов (20% от всех оперативных вмешательств), в контрольной группе у 14 (20%) больных. У 5 (71%) из 7 пациентов основной группы и у 9 (64%) больных контрольной группы миниинвазивные декомпрессивные вмешательства являлись первым этапом в лечении.

В 2 (29%) клинических наблюдениях в основной группе и 5 (36%) в контрольной, у которых выявлена тяжелая сопутствующая патология, декомпрессия малоинвазивными способами в связи с крайним операционным риском явилась окончательным вариантом лечения.

Назначаемые схемы антибактериальной терапии в основной и контрольной группах не отличались. В качестве эмпирической терапии назначались препараты группы цефалоспоринов (цефазолин, цефотаксим, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом, или препараты полусинтетических пенициллинов в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. В случае эффективности проводимой эмпирической антибактериальной терапии, схему лечения после получения результатов на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам не меняли.

При обследовании больных, получавших традиционное лечение, выявлено, что микробная обсемененность желчи в послеоперационном периоде сохраняется на достаточно высоком уровне. Поэтому, для санации желчевыводящих протоков у 35 больных нами предложен и применен метод внутрипротокового фотооблучения, который позволил воздействовать на второй фактор развития холангита – бактериальный агент. Методика позволяет осуществить внутрипротоковую санацию в раннем послеоперационном периоде, предупреждая прогрессирование воспалительного процесса и развитие гнойных осложнений.

Для внутрипротокового фотооблучения использовали режим 2, который дает преимущественно длинноволновой ультрафиолет и видимый свет до 600 нм. Так же применяли сочетание 1 и 2 режимов (первый режим представлен преимущественно видимым светом). У пациентов с явлениями печеночной недостаточности наиболее часто использовалось сочетание 1 и 2 режимов, так как сочетание режимов позволяло в большей степени воздействовать на периферическое кровообращение, препятствовало развитию эндотоксикоза и улучшало функциональное состояние печени. Для улучшения светопроводимости и усиления эффекта перед сеансом фотооблучения проводили промывание желчных протоков через дренаж изотоническим раствором натрия хлорида.

Длительность процедуры в среднем составляла 1030 минут как для одного режима, так и в комбинации. В этом случае, наблюдался выраженный противовоспалительный, бактерицидный и детоксикационный эффект, быстрое регрессирование явлений печеночной недостаточности, что подтверждается динамикой биохимических исследований (рис. 4, 5).

Рис. 4. Динамика уровня гипербилирубинемии в основной и

контрольной группах

В основной группе у 82% пациентов уровень билирубина приходил к нормальным величинам к 1218 суткам. У пациентов контрольной группы в 64% отмечалось длительное сохранение гипербилирубинемии. Данные отличия в контрольной и основной группах были статистически достоверны (р < 0,05).

Рис. 5. Динамика изменения уровня АлАТ у пациентов

основной и контрольной групп

Уровень аланинаминотрансферазы у пациентов основной группы снижался быстрее, средний уровень АлАТ на 1218 сутки составлял 42±8,42 Ед/л (в контрольной группе 97±9,96 Ед/л).

В зависимости от тяжести течения послеоперационного периода курс фотооблучения составлял от 5 до 12 дней, в среднем 7 дней.

Клинически у больных основной группы, получающих внутрипротоковое фотооблучение, отмечалась нормализация температурной кривой к 9±2,8 суткам (в контрольной группе 16,4±3,4 дней). В основной группе количество лейкоцитов крови приходило к уровню нормальной величины на 10±1,4 сутки (в контрольной к 14,2±2,9 суткам). Данные отличия в контрольной и основной группах были статистически достоверны (р < 0,05). Послеоперационный день в основной группе, в среднем, составил 20±10,1 койко-день (в контрольной группе 26,2±6,9 дней).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»