WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

По нашим данным, дети с пневмококковой пневмонией, в большинстве случаев (66,7%) поступали в стационар в тяжёлом состоянии, дети других этиологических групп были госпитализированы преимущественно в состоянии средней тяжести (р<0,001). Дыхательная недостаточность II степени также наблюдалась у большинства 44(63,8%) детей с пневмококковой инфекцией, что достоверно чаще, чем в других сравниваемых группах. Признаки выраженного синдрома интоксикации достоверно чаще (р<0,001) выявлялись в группе больных с пневмококковой (40,6%) и гемофилюсной инфекциями (40%), больные других сравниваемых по этиологии групп - чаще были госпитализированы с умеренными проявлениями интоксикации. Температурная кривая при поступлении в стационар имела статистически значимые различия в сравниваемых группах (р<0,001) и носила фебрильный характер у большинства 42(60,9%) детей с пневмококковой пневмонией, в 33,3% случаях (5 больных) у детей с гемофилюсной инфекцией и у 5(22,7%) с пневмонией вызванной другой флорой (другими видами стрептококков и пр.). Дети с пневмонией неустановленной этиологией поступали с фебрильной температурой лишь в 8,3% случаев. Рентгенологически, в сравниваемых этиологических группах правостороннее поражение чаще выявлялось у детей с пневмококковой пневмонией 38(55,1%) и пневмонией, вызванной другой стрептококковой флорой 16(72,7%). Двустороннее поражение чаще наблюдалось в группе с гемофилюсной инфекцией 12(60,%) (р<0,001).

Наши наблюдения показали, что обратная динамика клинических данных у большинства детей поступивших в стационар с ВП, происходила преимущественно в течение первых двух недель - независимо от этиологического фактора заболевания. У детей с пневмонией гемофилюсной этиологии, нормализация клинико-рентгенологических данных происходила позднее. Так, исчезновение синдрома интоксикации у большинства детей, наблюдалось в течение первой недели госпитализации: у 61(88,4%) больного с пневмококковой инфекцией, у всех детей с пневмонией неуточнённой этиологии и у 16(72,7%) с пневмонией, вызванной другой флорой (S.viridans, B.catarrhalis и пр.). У большинства больных с гемофилюсной инфекцией, продолжительность синдрома интоксикации, как и продолжительность лихорадочного периода, достоверно отличалась при сравнении с другими этиологическими группами (р<0,001): более 5-ти дней признаки интоксикации сохранялись у 11(73,3%) детей, фебрильная температура тела - у 9(60%) больных. Следует отметить, что преобладающее большинство детей других этиологических групп - 54(78,2%) с пневмококковой, 19(86,3%) с пневмонией вызванной S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и пр. и все дети с пневмонией не установленной этиологии - к концу первой недели госпитализации не лихорадили. Нормализация лабораторных показателей происходила на второй неделе у большинства детей с пневмококковой пневмонией 47(68,5%), с пневмонией стрептококковой и пр. этиологией – 21ребёнок (95,5%) и в группе с не уточнённой этиологией заболевания – у 11 больных (91,7%). На третьей неделе - лабораторные показатели активности воспалительного процесса, которые выражались в умеренном ускорении СОЭ, сохранялись преимущественно у детей с пневмококковой (22 ребёнка -31,9%) и гемофилюсной пневмонией (13 больных -86,7%) и у минимального количества детей в двух других этиологических группах. Нормализация локальных физикальных данных со стороны лёгких, происходила у большинства детей преимущественно на второй неделе госпитализации. Физикальные изменения (преимущественно за счёт аускультативной симптоматики) сохранялись более двух недель только у 8 (11,6%) детей с пневмококковой пневмонией и у 12 (80,0%)детей с гемофилюсной инфекцией. Рентгенологическое разрешение пневмонии у большинства больных происходило в течение трёх недель – у 45 (65,2%) с пневмококковой инфекцией, у 19 (86,4%) детей с пневмонией вызванной S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и пр. и у всех детей с пневмонией неуточнённой этиологии. Позднее, к 28 суткам достигали периода реконвалесценции 13(86,7%) детей с гемофилюсной пневмонией, 1/3 больных (33,3%) с пневмококковой инфекцией и 3(13,6%) больных с пневмонией вызванной S. viridans, B. catarrhalis и пр. (р<0,001).

Таким образом, результаты анализа позволили выявить некоторые особенности клинического течения пневмонии, вызванной различными возбудителями: пневмококковая пневмония характеризуется острым началом, тяжёлым или среднетяжёлым течением с дыхательной недостаточностью I-II степени, фебрильной лихорадкой, локальной симптоматикой в лёгких, яркими гематологическими сдвигами (средние значения лейкоцитов 11,2±0,3·109/л и СОЭ 31,7±0,9мм/ч). Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой; у детей младшего возраста - обращала внимание выраженность катаральных явлений и постепенное нарастание симптомов интоксикации. Дети этой группы - позже поступали в стационар (p<0,001)(рис.2), имели длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации, максимальную продолжительность аускультативных изменений со стороны лёгких.

0-стрептококковая и пр. 1- пневмококковая 2- гемофилюсная 3– не установленная

Рис. 2. Сроки госпитализации детей в разных этиологических группах.

Следует отметить, что продолжительность заболевания в сравниваемых этиологических группах достоверно различалась. Дети с пневмонией вызванной H. influenzae, периода реконвалесценции достигали позднее (р<0,001)(рис.3).

0-стрептококковая и пр. 1- пневмококковая 2- гемофилюсная 3– не установленная

Рис.3 Продолжительность заболевания в разных этиологических группах.

Специфически достоверных признаков у детей с пневмонией, вызванной другими возбудителями (S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и М.pneumoniae) выявить не удалось. В целом, заболевание у этих больных, характеризовалось среднетяжёлым течением с умеренными проявлениями интоксикации и умеренной активностью воспалительного процесса со стороны лабораторных признаков активности воспалительного процесса. Лёгкого течения пневмонии не наблюдалось ни в одной сравниваемой по этиологии группе.

Несмотря на имеющиеся особенности клинического течения острой внебольничной пневмонии различной этиологии у детей 3-15 лет, между различными характеристиками динамики воспалительного процесса, установлена достоверная корреляционная зависимость (р<0,001). Проведенный анализ позволил выявить взаимосвязь между сроками нормализации по отдельным параметрам среди сравниваемых этиологических групп. Полученные данные свидетельствуют о том, что независимо от этиологического фактора острой ВП динамика клинических данных проявляется синхронно по срокам: примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.

Анализ антибактериальной терапии.

Препаратами выбора для стартового лечения ВП на амбулаторном этапе в 57,6% случаях (у 68 больных) были препараты пенициллинового ряда (рис.4) - амоксициллин (19,5%), амоксициллин клавуланат (16,9%), ампициллин (21,2%), антибактериальные препараты других фармацевтических групп (макролиды, ко-тримоксазол, гентамицин, линкомицин) составляли 31,3% (37 больных); 13 детей (11,1%) антибактериальную терапию к моменту госпитализации не получали.

Рис.4. Стартовая антибактериальная терапия на амбулаторном этапе.

Наши наблюдения позволили выявить типичные ошибки стартовой антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, которые возможно, привели к госпитализации наблюдаемых пациентов:

  1. необоснованное назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ (в т.ч. с целью предотвращения бактериальных осложнений), что с учётом отсутствия влияния на течение вирусной инфекции совершенно не оправдано;
  2. назначение неадекватно малых доз антибиотика (с учётом возраста и тяжести течения –49,2% случаев);
  3. назначение коротких курсов антибактериальной терапии (38,1%);
  4. нарушение кратности введения лекарственного средства, вследствие недооценки фармакодинамики препарата (16,1% случаев);
  5. назначение антибактериального препарата без учёта спектра действия (ко-тримоксазол, гентамицин);
  6. недооценка безопасности препарата в детской практике (гентамицин, ко-тримоксазол, эритромицин).

В условиях стационара препаратами первого ряда терапии ВП в 88,9% случаев были -лактамные антибиотики (рис.5)

Рис.5.Стартовая антибактериальная терапия ВП в условиях стационара.

Наибольшая частота клинического использования приходилась на цефалоспорины (67,8%). Самыми назначаемыми стартовыми антибиотиками в стационаре были цефалоспорины I поколения (29,7%), однако, эффективность монотерапии отмечалась у 11,9% детей (рис.6).

Рис.6. Эффективность антибактериальной терапии ВП в стационаре.

Смены терапии в связи с отсутствием положительной динамики потребовали 8,5% пациентов, в 9,3% случаев, с целью расширения спектра действия цефазолина, был дополнительно назначен второй антибиотик.

Цефалоспорины II поколения, как стартовые антибактериальные препараты использовались также достаточно широко – у 24 (20,3%) детей. Монотерапия оказалась эффективна у 15 (12,7%), смена препарата потребовалась в 1,7% случаев, дополнительный курс – у 7(5,9%) детей. Цефалоспорины III поколения использовались у 21 (17,8%) ребёнка. Нередко они рассматривались как альтернативные препараты при отсутствии эффекта стартовой терапии и применялись вторым курсом лечения. Положительная динамика при монотерапии отмечалась у 16 (13,6%) больных, дополнительный курс потребовался 5 (4,2%) детям. При назначении цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами в 7,6% случаях (9 детей) наблюдалась быстрая обратная динамика, и дополнительного назначения антибиотиков не требовалось. Ингибиторозащищённые пенициллины при поступлении в стационар назначались 14 (11,9%) пациентам. Монотерапия одним курсом проведена у 8 (6,8%) детей. Из группы полусинтетических пенициллинов наиболее применяемым препаратом в стационарном лечении был амоксициллин (10,2%). Назначался преимущественно детям, не получавшим антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Положительная динамика при терапии одним курсом отмечалась в 2,5% случаев, смена препарата и второй курс терапии потребовались соответственно у 2,5% и 5,1% детей. Макролиды назначались приемущественно в качестве альтернативных препаратов, вторым курсом – у 11(9,3%) больных. Препараты других фармакологических групп являлись препаратами второго ряда и назначались у небольшого числа пациентов (7,6%), с учётом чувствительности выявленных микроорганизмов.

В целом, эффективность стартовой антимикробной терапии ВП одним курсом в условиях стационара отмечалась у 68 (57,6%) детей, смена препарата и назначение дополнительного курса антибиотика потребовалось 18 (15,3%) и 32 (27,1%) детям соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой клинико-рентгенологической формой внебольничой пневмонии у детей 3 -15 лет остаётся очагово-сливная бронхопневмония (72,9%), сегментарное поражение лёгких диагностируется реже (23,7%), преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым (61%) течением, поражением нижних долей справа (51,7%), частым осложнённым течением в виде ателектаза (54,2%).

2. У преобладающего большинства (70,3%) детей с внебольничной пневмонией заболевание развивается на неблагоприятном преморбидном фоне. Среди наиболее частых коморбидных состояний ведущее место занимают аллергические заболевания (44,1%), инфицирование микобактериями туберкулёза (26,3%), частые респираторные инфекции (19,5%).

3. S. pneumoniae остаётся основным возбудителем внебольничной пневмонии у детей 3 -15 лет (58,5%). Достоверно значительно меньшую роль играют другие микроорганизмы (H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae).

4.Положительная динамика клинических, рентгенологических и лабораторных данных, независимо от этиологии внебольничной пневмонии у детей, проявляется синхронно по срокам – примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздние сроки течения бронхолёгочного процесса.

5.В условиях госпитального лечения тяжёлой и среднетяжёлой внебольничной пневмонии у детей - наиболее эффективны цефалоспорины II-III поколения, а также комбинированная терапия цефалоспоринов III поколения с макролидами.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту развития ВП у детей с неблагополучными фоновыми состояниями, необходимо уделять особое внимание мероприятиям по профилактике заболеваний нижних дыхательных путей в условиях амбулаторного ведения этих пациентов.

2.Следует учитывать снижение эффективности препаратов пенициллиновой группы, как защищённых, так и незащищённых форм и цефалоспоринов I поколения при лечении ВП у детей в условиях стационара.

3. Стартовая терапия цефалоспоринами II-III поколения, а также комбинация цефалоспоринов III поколения с макролидами, практически не требуют повторных курсов лечения, в отличие от антибиотиков других фармакологических групп, что позволяет оптимизировать подходы к антимикробной терапии современной амбулаторной пневмонии.

4. Перед посевом полученного клинического материала, целесообразно проводить

микроскопию окрашенных мазков. Это позволяет получить предварительные данные о возможном возбудителе, а также оценить качество полученного материала. Оценка качества мокроты позволяет повысить эффективность микробиологических исследований и снизить расходы лаборатории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коршунова Е.В. Бактериологическая диагностика заболеваний лёгких у детей / Е.В. Коршунова, Н.Д. Сорока, С.П. Гомозова, Л.А. Вишнякова // Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 нояб., 2000 г., Санкт-Петербург.- СПб., 2000.– С.221.

2. Коршунова Е.В. Особенности антибактериальной терапии пневмоний у детей / Н.Д. Сорока, Л.В. Островская, С.П. Гомозова, Е.А. Кречмар // Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 нояб. 2000 г., Санкт-Петербург.- СПб., 2000. – С. 219.

3. Коршунова Е.В. К клинической характеристике внебольничных пневмоний у детей / Н.Д. Сорока, С.П. Гомозова, Е.В. Коршунова, Л.В. Островская // Тезисы 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 11–15 нояб. 2002 г., Москва.- М., 2002. – С.230.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»